五大术式术前标示作业流程-刘光雄医院.docVIP

劉光雄醫院病歷資料申請暨委託書 申請日期： 年 月 日 病患 姓名 病歷 號碼 出生年月日 身分證字號 地址 電話 /手機 申請 用途 □轉診 □保險 □訴訟 □參考 □補助 □其他： 申請 期間 年 月 日~ 年 月 日 申請 項目 □ eq \o\ac(○,1)全本病歷影本-P071 □ eq \o\ac(○,2)第21張起病歷影本-P072 □ eq \o\ac(○,3)診斷證明書正本-P02 □ eq \o\ac(○,4)診斷證明書複本-P03 □ eq \o\ac(○,5)中文病歷摘要-P020 □ eq \o\ac(○,6)英文病歷摘要-P020 □ eq \o\ac(○,7)檢驗報告單張-P07 □ eq \o\ac(○,8)就醫證明/驗傷照片-P05 □ eq \o\ac(○,9)電子病歷-COPY3 □ eq \o\ac(○,10)其他： 份數 份 委 託 同 意 欄 本人 （患者或未成年患者之法定監護人）授權 （被委託人）前往貴院申請患者-姓名： 、身分證字號： 病歷號碼： 有關 年 月 日的 項資料（申請項目）。敬請惠予協助，此致劉光雄醫院。 *立委託書人： （簽章）身份證字號： *被委託書人： （簽章）身份證字號： *與立委託書人關係：□配偶 □父母 □成年子女 □法定代理人 □親友 □其他： ※※本代理申請人確實經委託人授權代辦申請資料，如有虛假、偽冒，願負法律責任並賠償 貴院衍生之損失。 中華民國 年 月 日 備註 1.病歷資料之申請以本人親自辦理為原則，如非本人請由親友填具委託書辦理，並攜帶雙方身份證正本，未成年患者需提供戶口名簿正本與法定監護人身份證正本；為顧及病患個資安全一旦檢核資料不完全，當下則無法申請，請擇日備齊資料後再來院申請。 2.請將申請資料填寫完整。 3.全本病歷影本、電子病歷、照片、英文病歷摘要需三個工作天，中文病歷摘要需五個工作天。 4.領取病歷資料時，本人請攜帶本申請單與身份證明文件或健保IC卡；非本人領取時，除攜帶此申請單外，病患與代領人雙方皆需帶雙方身份證正本檢核。 5.非本人提出申請病歷相關資料時，請填寫下列委託書部份，並將雙方身分證正反兩面複本黏貼於背面欄位。 領取時間 請於 至一樓批價櫃檯領取（遇假日則順延）。 病患簽名 代理人簽名 費用 批價 *委託人身分證明文件影本： 黏貼身分證正面影本處 黏貼身分證正面影本處 黏貼身分證反面影本處 黏貼身分證正面影本處 黏貼身分證反面影本處 *被委託人身分證明文件影本：