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第十九章 镇 痛 药 Analgesics 疼 痛 是临床上许多疾病的常见症状 按疼痛性质分为2类 － 锐痛：感觉清晰、定位明确、速发速退 － 钝痛：定位模糊、缓发缓退、内脏反应 疼 痛 － 带来痛苦 － 生理功能紊乱，甚至休克 － 是患病时机体自我保护 － 诊断疾病的重要依据 － 诊断未明的疼痛不宜滥用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断和治疗 镇痛药物 － 阿片类镇痛药 － 解热镇痛抗炎药 － 局麻药 － 抗抑郁药 镇痛药 － 一类选择性作用于CNS特定部位 － 在不影响患者意识状态下选择性地消除或减轻疼痛 － 同时缓解疼痛引起的不愉快情绪的药物 镇痛药分类 － 阿片受体激动药 － 阿片受体部分激动药 － 其他镇痛药 阿片受体激动药 － 阿片（opium） － 罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物 － 含20多种生物碱，分为2大类 菲类：吗啡/可待因 镇痛、镇咳 异喹啉类：罂粟碱 松弛平滑肌 阿片受体激动药 吗啡 morphine Morpheus － － 梦神 体内过程 － 口服首过消除明显，常注射给药 － 可分布于全身各组织器官，少量通过血脑屏障 － 大部分经肝脏代谢，主要代谢物生物活 性比吗啡强 － 主要经肾脏排泄 药理作用 1. 中枢神经系统 镇痛、镇静、致欣快、抑制呼吸 、镇咳 2. 平滑肌 胃肠道、胆道平滑肌 3. 心血管系统 1. 中枢神经系统 1）镇痛作用 － 吗啡类是目前最有效的镇痛药 － 作用强、选择性高 － 减轻各种钝痛和锐痛 － 激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质的阿片受体 1. 中枢神经系统 2）镇静、致欣快作用 －镇静，嗜睡等 －改善疼痛致焦虑、紧张、恐惧等情绪反应 －可引起欣快症（euphoria） －可能与中脑边缘叶的中脑腹侧被盖区-伏隔核多巴胺能神经通路与阿片肽/受体系统互动有关 1. 中枢神经系统 3）呼吸抑制 －治疗量即抑制呼吸，呼吸频率减慢，通气减少 －抑制脑干的呼吸中枢 ； 抑制中枢对血中CO2的敏感性 － 呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主因 1. 中枢神经系统 4）镇咳 －直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻 或消失，产生镇咳作用 1. 中枢神经系统 5）其他中枢作用 －瞳孔缩小 －恶心、呕吐 －体温略降低 －降低ACTH、LH、FSH 2. 平滑肌 1）胃肠道平滑肌 －抑制胃肠道运动，造成便秘 －张力?，蠕动?，胃肠道内容物排空减慢，尤其结肠内停留时间?，水分被大量吸收 －中枢抑制，便意迟钝 2. 平滑肌 2）胆道平滑肌 －奥狄括约肌收缩，胆囊内压? ? 胆绞痛 3）其他平滑肌 －子宫平滑肌张力 ? －输尿管和膀胱括约肌张力? ? 尿潴留 －支气管平滑肌收缩（大剂量） 3. 心血管系统 －对心率和节律均无明显影响 －扩张血管，某些个体产生直立性低血压 －抑制呼吸 ? CO2蓄积 ? 脑血管扩张 ?颅内压? 4. 免疫系统 －免疫抑制，抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子的分泌，减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用 －抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应，这可能是吗啡吸食者易感HIV病毒的重要原因 阿片受体 －阿片受体由μ、δ、κ三种亚型组成 －各受体亚型激动后产生一定的效应 作用机制 激动阿片受体 ? K+外流?，Ca++内流? ? 突触前膜递质释放?，后膜超极化 ? 减弱或阻滞痛觉信号的传递 － 脊髓胶质区/丘脑内侧/脑室及导水管周围灰（镇痛） － 边缘系统及蓝斑核（情绪反应） － 孤束核（呼吸，咳嗽等） 临床应用 1. 镇痛 2. 心源性哮喘 3. 止泻 1.镇痛 －可缓解各种疼痛，主要用于其它镇痛药无效的急性锐痛 －晚期癌症 －内脏绞痛，与解痉药合用 －心肌梗死致剧痛，血压正常时 2.心源性哮喘 －迅速缓解病人气促和窒息感，促进肺水肿液的吸收 －扩张外周血管，外周阻力? ? 心脏负荷? －镇静 ? 消除恐惧感 －降低呼吸中枢对CO2的敏感性 3.止泻 －减轻急、慢性腹泻的症状 －阿片酊 －细菌感染，＋抗菌药 不良反应 －眩晕、恶心呕吐、便秘、呼吸抑制、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压 －耐受性 / 依赖性 / 戒断症状 耐受性和成瘾性机制 反复连续用药 戒断症状 负反馈 内阿片肽释放? 内外源均无 外源性需求? 一旦停用 （耐受） 急性中毒 －三大特征：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小 －致死原因：呼吸麻痹 －抢救措施：人工呼吸、