脊柱外科中心脊柱疾病-讲课－简.ppt

腰椎节段性不稳病因 ---医源性 咬除椎板 关节突关节 破坏软组织 ---Raynor RB,et al ---大于1/3的双侧关节突切除将会导致不稳 腰椎融合术后邻近节段退行性改变 退变性腰椎节段性不稳症 分 期 功能紊乱期 不稳定期 畸形不稳定期 稳定重建期 椎间盘高度减少 纤维环膨出 韧带和关节囊松弛 椎间关节退变 骨赘增生 畸形的加重 退变性腰椎不稳症诊断 临床表现 影像学检查 腰椎不稳症的影像学诊断 腰椎前曲后伸相 主动动力位相 目前广泛应用的方法 退变性腰椎不稳症诊断---X线检查 动力位X片 椎体前移性不稳 椎体后移性不稳 椎间角不稳 异常轴向旋转 腰椎不稳的影像学诊断 矢状面前屈后伸相 Sonntag Marciano (1995, spine) 滑移≥4mm 椎间盘角度变化≥10? 目前大多数文献引用的标准 退变性腰椎不稳症诊断---X线检查 A一个运动单位的椎间角变化大于10° B上位椎体向前移位大于4mm 腰椎不稳诊断 ---X线检查 C 关节对称性消失 D 下关节突接触面丢失大于50% E 棘间韧带增宽 F 上位棘突与下位棘突之间旋转大于8° G CT扫描显示一侧小关节后缘张开 辅助征象 退变性腰椎不稳症诊断---诊断性治疗 支具 确诊 退变性腰椎不稳症的治疗 保守治疗 首选 无 效 手术治疗 卧床休息 药物治疗 理疗 激素封闭治疗 腰围 支具或石膏固定 退变性腰椎不稳症的治疗---保守治疗 退变性腰椎不稳症的治疗---手术治疗 仅凭 X片 测量 决定 × 手术治疗 临床表现 X片测量 患者年龄 患者职业 手 术 治 疗 目的 减压 重建稳定 感谢您的关注! * 分 类 退行性滑脱 创伤性滑脱 术后滑脱 先天性滑脱 峡部滑脱 WILTSE 根据病因和解剖分类 临床上有助于治疗选择和预后判断 60 岁 15-33% 滑脱 L4-5 最常见 机械性疼痛 活动后加重 +/- 神经根病 or 椎管狭窄 退变性腰椎滑脱 Meyerding法 将滑脱下一椎体上 表面四等分 共分五度 滑脱移位 脊椎滑脱 斜位：  头和嘴——被检侧横突 狗眼——被检侧椎弓根 狗耳——上关节突 狗颈——上下关节突间的椎弓根峡部 体部——椎弓 前后腿——两侧下关节突 狗尾——对侧横突 临床评价 后背痛 下肢痛 神经症状 异常姿势和步态 压痛 台阶感（2级或以上） 椎旁肌痉挛 躯干前屈受限 体格检查 直腿抬高试验阳性 前屈受限 1.局部体征 2.腘绳肌 纤维软骨增生 相邻骨的增生 退行性关节突增生 骶神经根受牵 神经系统障碍 神经根出口受压 前后位 侧位 Lowe 26% 滑脱病人 站立时可前移 2mm 影像学表现 其他检查 CT MRI 斜位 动力位 脊髓造影 无症状峡部裂 无需限制活动和治疗 无症状Ⅲ度以上滑脱 活动应限制，建议手术 非手术治疗 有症状的下列病人先考虑非手术治疗 滑脱小于50% 滑脱无进展 无神经功能障碍 休息 限制活动. 短时的止痛或抗炎药 症状轻时进行正常活动 若症状重 支具、石膏 物理治疗 松驰腘绳肌及背肌 多数病人效果良好 保守治疗 目的 手术治疗 1.解除后背疼痛和下肢痛2.建立脊柱稳定性3.恢复神经功能4.改进姿势和步态 1.非手术治疗不能缓解症状 2.明显的或进行性的神经功能障碍  3.滑脱50%或更多 4.证实滑脱进展 25到50% 5.伴有进展性侧弯明显的或进行性的神经功能障碍为绝对指征 手术指征 1. 峡部修复手术2. 减压 不融合3. 原位融合4. 闭合复位5. 切开复位 手术分类 后外侧融合 包括横突、关节突和或骶骨 小孩融合率80-100% 症状缓解80-100% 成人融合率67-100% Haraldson和Willner 57%症状缓解率 较广泛应用 后路椎体间融合 后路腰椎椎体间融合(PLIF) 包括 1.切除神经弓,椎间盘 2.椎间植骨 皮质骨 疼痛消失89% 融合率高 缺点:手术较复杂,较少用 L4椎体前滑脱 脊 髓 造 影 CTM 后路滑脱复位内固定＋后外侧融合 腰椎不稳症 脊柱失稳： 丧失维持自身生理平衡 ----椎体移位超出限度的病理过程 运 动 节 段 刚度 活动度 临 床 表 现