结肠与直肠肛管疾病大课结直肠外科.ppt

3、直肠癌根治性切除的范围 　★癌肿本身及足够的两端肠段。 　★周围可能被侵犯的软组织。 　★全直肠系膜及其内的淋巴结。 直肠癌TME手术 1982年由 Bill Heald 提出 1998年TME成为欧洲临床试验标准 2000年确定TME这一名称 1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。 2.保持盆筋膜脏层的完整无损。 3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于 5.0cm。 大量临床研究证实：TME能有效降低局部复发率，提高生存率 术式的选择： ●据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化和度 及术前排便控制能力综合判断 ●近年临床病理研究提示：直肠癌向远端肠壁 浸润范围较结肠癌小，只有不到 3%的直肠 癌向远端浸润2cm，这是术式选择重要依据 ●手术原则：采用全直肠系膜切除法 主要术式 局部切除术：完整切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。它区别于传统的直肠癌根治术，手术仅切除肿瘤原发病灶，不行区域淋巴结清扫，多用于早期癌，亦有根治性切除的含义。 直肠癌局部切除的适应证：①肿瘤位于直肠中下段；②肿瘤直径在2cm以下，占肠壁周径应＜30%；③大体形态为隆起型，无或仅有表浅溃疡形成；④肿瘤T分期为T1期，且无淋巴结转移证据；⑤组织学类型为高分化、中分化腺癌者。 主要术式 ●局部切除术的手术入路： 1、经肛局部切除术 2、骶后径路局部切除：包括经骶骨途径和经骶骨旁途径 3、经前路括约肌途径，经阴道后壁切开括约肌和肛管、直肠，显露并切除肿瘤。 主要术式 ●腹会阴联合直肠癌根治术（abdominoperineal resection，APR）即Miles手术：原则上用于腹膜返折以下直肠癌。 ●经腹直肠癌切除术（Dixon术）或称低位直肠前 切除术（low anterior resection，LAR）、超低位直肠前切除术（ultra-low anterior resection，ULAR ）、经括约肌间超低位直肠前切除（intersphincteric resection，ISR）：一般要求癌肿距齿状线5cm以上，远端切缘距癌肿下缘2cm以上，以能根治、切除癌肿为原则。 ●经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann术） 适用于全身情况差，不能耐受Miles术或急性 肠梗阻不宜行Dixon术 ●后盆腔清扫术 ●全盆腔清扫术 ●腹腔镜手术（可用于所有类型的早中期直肠癌）：腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的有点；但对淋巴结清扫、周围被侵犯脏器的处理尚有争议。随着经验不断积累和大样本随机前瞻性研究的陆续报道，腹腔镜手术必然会成为结直肠外科的主要术式。 结直肠癌 （carcinoma of colon and rectum) 一、流行病学 中国人结、直肠癌与西方人比较，有以下特点 ●直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5:1 ●低位直肠癌所占比例高，约占70%，大多数直 肠癌可在直肠指诊时触及 ●青年人（30岁）直肠癌比例高，约15% 根治性切除结、直肠癌5年生存率 ?结肠癌 60-80％ ?直肠癌 50-70％ ? TNM I期 90% ? TNM IV期 5% 二、病因 ●慢性炎症刺激：日本血吸虫病，溃疡性结肠炎。 ●癌前病变：结直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤， 多发性息肉病。 ●饮食因素：长期高脂肪、高蛋白低纤维素饮 食----粪中甲基胆蒽物质增多，二甲基肼可诱 发大鼠的结直肠癌 ●遗传因素：10%-15%结直肠癌为遗传性结直肠肿瘤，属于常染色体显性遗传，常见家族性腺瘤性息肉病（FAP）及Lynch综合征（I型及II型，以往称为遗传性非息肉病性结肠癌） ●其他病因： ①以往患有结直肠癌的人群，再次患结直肠癌的风险高于正常人； ②曾患乳腺癌、卵巢癌和宫颈癌的患者发生结直肠的风险高于正常人 ③妇科肿瘤放化疗后发生结直肠癌的机会较正常人高2-3倍。 三、病理 直肠癌占大肠癌中的60%，其2/3生长在腹膜返折以下的壶腹部。 （一）大体类型 形态 分化程度 恶性度 转移 预后 肿块型 瘤体较大，凸向肠腔 （软癌） 质脆、易出血、坏死 较高 较低 晚 较好 感染和穿透肠壁 浸润型 瘤体较小，质硬，环 （硬癌） 绕肠壁浸润，常使肠 较低 较高 较早 不佳