神经病学神经系统2.ppt

(2) 动静脉畸形采用 AVM整块切除术 供血动脉结扎术 血管内介入栓塞 g -刀治疗 AVM 早期再出血风险低, 可择期手术 治疗 2. 手术治疗 本章重点 脑梗死超早期治疗的病理基础方法 脑出血与脑梗死临床鉴别 脑出血的临床表现、治疗原则 蛛网膜下腔出血的常见病因急性期主要合并症 * 手 术 治 疗 目 的 适应症 术 式 尽快清除血肿 降低颅内压 挽救生命 去骨瓣减压术 小骨窗开颅血肿清除术 钻孔血肿抽吸术 脑室穿刺引流术 ① 基底节区中等量以上出血 (壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml)； ② 小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水； ③ 重症脑室出血(脑室铸型) 治疗 康 复 治 疗 脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗 早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益 治疗 四、 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH 2009年9月30日，著名喜剧演员赵本山，因“蛛网膜下腔出血”在上海华山医院抢救，脑血管造影证实为颅内动脉瘤，并接受了动脉瘤介入栓塞治疗。  自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 脑底部或脑表面的动脉瘤脑动静脉畸形破 裂, 血液直接流入蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质脑室出血\外伤性硬膜下硬膜外 出血流入蛛网膜下腔 概念 SAH约占急性脑卒中的10% SAH占出血性卒中的20% 颅内动脉瘤占50％~80％ 血管畸形占10％ 其他 病 因 先天性粟粒样动脉瘤约（占75 ％） 高血压、动脉粥样硬化所致 梭形动脉瘤 感染所致的霉菌性动脉瘤 动静脉畸形占血管畸形的80％ moyamoya病(占儿童SAH的20％) 血液系统疾病 抗凝治疗并发症 原因不明者（占10 ％） 病因 发 病 机 制 动脉瘤 脑动静脉畸形 其他 粟粒样动脉瘤：与遗传和先天性发育缺陷有关 囊状动脉瘤：随年龄，动脉壁粥样硬化、高血压和血涡流冲击等因素影响，管壁薄弱处逐渐膨出形成 体积从2mm到3cm不等，平均7.5mm 炎症性动脉瘤： 由动脉炎或颅内炎症引起血管壁变 胚胎期发育异常形成畸形血管团，血管壁薄弱处于破裂临界状态，激动或不明显诱因可导致破裂 肿瘤或转移癌直接侵蚀血管，引起血管壁病变，最终导致破裂出血 发病机制 轻者 可没有明显临床症状和体征 重者 可突然昏迷甚至死亡 好发年龄 中青年发病居多 起病性质 起病突然(数秒或数分钟发生) 发病诱因 剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动 头 痛 脑膜刺激征 精神症状 眼部症状 其他症状 一般症状 临床表现 发病前症状 约1/3的动脉瘤性SAH发病前数日或数周有轻微头痛 典型表现 突发异常剧烈全头痛 伴随症状 一过性意识障碍和恶心、呕吐 持续时间 动脉瘤性SAH的头痛可持续数日不变，2周后逐渐减轻 备注 1.动静脉畸形破裂所致SAH头痛常不严重 2.局部头痛常可提示破裂动脉瘤的部位 头 痛 临床表现 突发 剧烈 全头痛 典型表现 颈强直、Kernig征和Brudzinski征，以颈强最多见 持续时间 发病后数小时出现，3～4周后消失 备注 老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显脑膜刺激征 脑膜刺激征 临床表现 典型表现 20％患者眼底可见玻璃体下片块状出血 持续时间 发病1小时内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致 备注 眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在的位置 眼部症状 临床表现 典型表现 欣快、谵妄和幻觉 持续时间 起病后2～3周内自行消失 备注 约25％的患者可出现精神症状 精神症状 临床表现 消化道出血 急性肺水肿 局限性神经 功能缺损症状 脑心综合征 其他症状 其他症状 临床表现 再出血 是SAH主要的急性并发症 20％的动脉瘤患者病后10～14日可发生再出血 脑血管痉挛 脑积水　 其他 死亡和致残的重要原因。病后3～5天开始发生，5～14天为迟发性血管痉挛高峰期，2～4周逐渐消失 起病1周内约15％～20％的患者发生急性脑积水，亚急性脑积水发生于起病数周后 癫痫发作，低钠血症 常见并发症 临床表现 头颅CT DSA 脑脊液 头颅MRI 辅助检查 图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影 辅助检查 大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池 高密度出血征象 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出