临床执业第十三章消化系统疾病用药.ppt

第一节 解剖 一、直肠 直肠长度约12～15cm，直肠分为上段直肠和下段直肠。 以腹膜返折为界，上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。 二、肛管 肛管上自齿状线，下至肛门缘，长约1．5～2．Ocm。 齿状线是直肠与肛管的交界线。 其重要性有如下几个方面： ①齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感； 齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。 ②齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应。 ③齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉； 齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。 ④齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结； 齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。 白线位于齿状线与肛缘之间，是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处，外观不甚明显，直肠指检时可触到一浅沟，所以亦称括约肌间沟。 1．痔 内痔多较柔软不易扪及，如有血栓形成，可扪及硬结，有时有触痛、出血。 2．肛瘘 沿瘘外口向肛门方向延伸，双指合诊常可扪及条索状物或瘘内口处小硬结。 3．直肠息肉 可扪及质软可推动的圆形肿块，多发息肉则可扪及大小不等的质软肿块，移动度大的息肉多可扪及蒂部。 4．肛管、直肠癌 在肛管或示指可及的直肠内可扪及高低不平的硬结、溃疡、菜花状肿物，肠腔可有狭窄，指套上常有脓血和粘液。 第二节 肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和息肉 一、肛裂 肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约0．5-l．Ocm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛，多见于青中年人，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少。 肠套叠要点归纳为： 肠管套肠管， 多发两岁乖。 腹痛肿块伴血便， 梗阻症状逐出现。 早期灌肠可回复， 不见好转快手术。 男性，2岁。因突发阵发性腹痛、哭闹，伴呕吐和果酱样血便6小时来诊。查体：腹肌软，脐右上方触及肿块，有压痛，右下腹触诊有空虚感。首选检查方法是 A．腹部B超 B．空气或钡剂灌肠 C．腹部CT D．腹部磁共振 E．腹腔穿刺 答案：B 第五节 结肠癌 一、病理与分型 （一）根据肿瘤的大体形态可区分为： 1．肿块型 肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。 2．浸润型 沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。 3．溃疡型 其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。 （二）显微镜下组织学分类较常见的为： 1．腺癌：占结肠癌的大多数。 2．粘液癌：预后较腺癌差。 3．未分化癌：易侵入血管和淋巴管，预后最差。 转移: 结肠癌主要为经淋巴转移。 血行转移多见于肝，其次为肺、骨等。 三、临床表现 排便习惯性状变， 粪中带血脓液粘。 腹痛肿块渐梗阻， 癌症晚期动手术 结肠癌最早出现的临床症状是 A．腹部肿块 B．全身症状如贫血、消瘦、低热等 C．肠梗阻症状 D．排便习惯和粪便性状的改变 E．阵发性绞痛 答案：D 男性，70岁，乏力、厌食、体重减轻半年入院。查体：右侧腹部可触及8cm ×5cm 肿块，血常规：血红蛋白72g／L，该病人最可能的诊断为 A．乙状结肠癌 B．升结肠癌 C．阑尾类癌 D．横结肠癌 E．降结肠癌 答案：B 第六节 肠结核 病因和发病机制: 肠结核多由人型结核杆菌引起，约占90% 以上。 结核杆菌侵犯肠道主要是经口感染，多在回盲部引起结核病变。 肠结核要点归纳为： 肠道结核多继发，回末回盲易好发。 溃疡重，增生轻，病理形态两类型。 消瘦盗汗午后热，右下为主腹隐痛， 进食重，便后轻，腹泻便秘交替行， 一般不带黏液脓，增生为主梗阻症。 钡餐钡灌结肠镜，内科治疗结核病。 溃疡型肠结核与增生型肠结核的鉴别 溃疡型肠结核 增生型肠结核 病因 由结核分枝杆菌侵犯肠黏膜集合淋巴小结或孤立淋巴滤泡形成结核结节 是因大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显著增生，肠壁高度肥厚变硬所致 典型病变 ①肠壁结核结节，干酪样坏死 ②环型溃疡，长径与肠轴垂直 ③肠腔狭窄 ④肠系膜淋巴结也可累及 ①肠壁增厚变硬 ②肠腔狭窄 ③假性息肉形成 ④肠系膜淋巴结内可有干酪样坏死 腹部体征 腹痛，腹泻，便秘少见，腹部包块少见 腹痛，便秘，腹部包块，腹泻较少 并发穿孔 急性穿孔少见，慢性穿孔可见 少见 X线检查 X线小肠钡剂造影，钡剂在病变肠管呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段，则钡剂充盈良好，X线钡影跳跃征 盲肠及升结肠内小息肉样充盈缺损，回盲瓣增生肥厚；肠腔狭窄、僵硬短缩；黏膜皱襞紊乱、破坏 发展 发展为溃疡型肠结核，常合并活动性肺结核 主要发展为增生型肠结核，