成人护理学特论实习一.docVIP

PAGE PAGE 30 成人護理學特論實習(一) 實習日誌(log) 指導老師：李國箴老師 學生姓名：邱婉婷 學號：100077895 實習單位：中山醫學大學附設醫院 內科大樓五樓緩和病房 實習日期：101.11.05/11.08-09 【病人基本資料】 姓名：蕭○○先生 稱呼：○○大哥 生日：1958.09.14 居住地：台中縣烏日鄉 過敏：無 慢性病史：B型肝炎帶原 慣用語言及溝通方式：聽懂國台語，慣用國語溝通及交談 學歷：高中 過去曾有的職業：電機公司作業務會計的工作 休閒活動：剛和太太結婚時多戶外踏青，之後因宗教信仰多從事宗教活動，例如打坐或誦經。 經濟：小康，住院費用為健保床位與給付（9/25-10/25），本次入院為11/04由ER入病房，經安寧共照師收案於11/06轉入安寧病房迄今，為單人病房（11/06-11/09）。 婚姻狀況：結婚近30年，住院期間由案妻照顧，協助個案的飲食起居；但除身體活動及基本飲食起居，案妻少與個案說話及互動，有時皆在陪客椅旁休息沉默，當案妻說到個案的疼痛不適，即有其落淚與不捨之情。 學生評估：評估案妻的哀傷高危險群，11/9案妻向學生提到「我的個性很依賴，而他(個案)能力很好，是很強勢的一個人，就是你們說的互補吧!」，此時案妻看著個案不捨。＃護理問題：案妻預期性哀傷/依賴個案及感情不捨 11/09反思：主要照顧者又是關係親密的家人，面對個案的痛苦及死亡將至的威脅；案妻的哀傷需要被關注。 宗教信仰：個案20多歲時即信奉佛教，且皈依三寶，每日自行早晚課誦經相當虔誠，案妻曾透露個案得病至今認為自己的病情，就佛教而言有其「甘願受其苦」的想法，病床旁也有佛經收音機誦讀。 學生評估：評估佛教的信仰是否為個案帶來內在的平安與力量。個案向學生說到宗教信仰的時候，以勸人存善念，自己今天會這樣是自己的疏忽，無法怪什麼，多唸佛經阿彌佗佛，學生問及平日在家唸的經書是否有攜至醫院時，個案表示因為自己身體虛弱會在病床旁用尿壺解尿，佛像或佛經放在病床旁會不尊敬，學生評估個案宗教價值觀很虔誠。 本次11/06住院因有症狀控制合併心理問題：11/05向安寧共照師提出「怎麼樣才能減輕痛苦往生」的問題。 ＃護理問題：靈性需要的問題/疾病症狀困擾 主要照顧者：住院期間由案妻及外傭輪流照顧。 家中主要決策者：個案本身，查閱病歷各項同意書由案妻簽署（住院期間因有自費項目，如白蛋白；案妻表示因為個案如知道為自費的品項，因為需要額外花費所以不會同意使用）。 學生評估：探求個案不願多加花費的原因，個案曾於住院表示要把金錢留於案妻，知道自己的病況不需要花費太多。 ＃護理問題：擔憂案妻生活/怕自己離世後無人照顧案妻 11/09反思：因個案正值中年期為家中重要支柱，且同時為家庭中主要決策者，個案家庭頓失重心，其案妻為哀傷高危險群。 DNR：2012.09.13轉入緩和病房(IC卡註記)，個案暸解自己病情疾病診斷及嚴重度，住院期間任何的醫療護理措施都有其自己的想法及意見。 學生評估：再深入評估個案有其希望自我控制方式的醫療模式。曾於10/23 向學生表示自己的情況只要疼痛可以獲得控制，腹部脹痛能夠緩解能夠加以進食就能夠回家休息了。 ＃護理問題：個案疼痛未控制/疾病本身的疼痛 希望臨終地點：對於臨終之場所表示隨緣，如果在醫院或在家裡都沒關係；因個案信奉佛教，追蹤個案臨終時的宗教需求及善終之準備。11/06表示要留一口氣返家，後24小時不動大體助念。 學生評估：追蹤臨終準備。因應宗教信仰的評估宗教應能夠為個案帶來平安的力量。同宗教信仰評估。 後事準備：病歷記載個案已有遺囑之準備。 學生評估：宜再評估善終準備。 主治醫師：周○○醫師 住院日期：2012.09.25。（9/25-10/25安寧病房；10/25-11/04安寧居家；11/04-11/06由ER入一般病房；11/06轉入安寧病房迄今） 個案於10/25下午表示想要回家作疼痛控制，醫師同意改用口服嗎啡帶回家。當日曾口語向學生表示：「再住也是這樣（指的是疼痛情況反覆時好時壞，沒有妥善的控制），都住一個月了」。10/26晨間交班說明：10/25小夜班追蹤個案返家時，案妻致電護理站表示個案突然的疼痛又讓她不知所措，很焦慮的表示可以返院住院否？且親自到護理站詢問床位! 學生反思：個案突然在疼痛未獲妥善控制的狀態提出返家值得省思原因： 以出院表示自己對無法疼痛良好控制的無奈感； 評估個案‘家’對個案的意義； 案妻的情緒情境隨個案疼痛情況波動；可見案妻未調適良好出院準備。 ＃護理問題：案妻焦慮/主要照顧者出院準備的未完整 10/29居家訪視：主要為腹脹疼痛及出院後未解便的問題；abd fullness﹐ascites（＋）﹐hyperactive bowel sound