护理程序在临床护理工作中应用.ppt

一、 概述 二、护理程序的发展历史 1955年美国的莉迪亚·海尔，最早提出护理程序学说时，认为护理程序应由照顾、治疗和促进自我护理三个方面组成。 1967年，尤拉及渥斯在《护理程序》一书中，正式提出较完整的估计、计划、实施与评价等四阶段理论。 1973年美国护理学会正式明确了护理程序的五个步骤:评估、诊断、计划、实施、评价。 三、护理程序的理论基础 五、护理程序五步之间的关系 四、对护理实践的指导意义 步骤： 1、收集资料 2、组织、整理资料 3、复查核实 4、筛选 5、分析 6、记录 1、收集资料 1）资料的内容 一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等 既往健康状况：既往的住院史、手术史、过敏史、外伤史、疾病史、(女性)月经史、生育史、家族史等 身体状况（体格检查） 新近进行的实验室及其他检查结果 目前的治疗及用药情况 心理、社会状况 目前身体状况：包括本次发病的情况，目前主要的不适主诉及饮食、休息、睡眠、排泄、自理、活动等方面的改变。 2）资料的分类 主观资料：是人的主观感受，是病人对其所经历、所感觉、所思考、所担心的内容的诉说。 例： 我今天感到烦闷 我不想吃东西 我觉的服药后疼痛好多了 客观资料：通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征。 例： 病人皮肤温暖干燥，体温38°C 病人3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块 血压下降、水肿、心脏杂音、面色苍白 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。…… 3）资料的来源 第一来源：病人 第二来源： 病人的重要关系人 其他健康专业人员 住院的病历记录 实验室检查报告 医疗和护理的有关文献 4）收集资料的方法 观察法 交谈法：正式交谈 非正式交谈 身体评估 查阅有关资料和文献 2、组织、整理资料 按马斯洛的需要层次论分类 按戈登的11个功能性健康型态分类 按人类反应型态分类 按马斯洛的需要层次论分类 按戈登的11个功能性健康型态分类 ?交换：包括物质的交换、机体的代谢、正常的生理功能、结构功能的维持 如：营养失调、腹泻、体温过高、气体交换受损、组织完整性受损等 ?沟通：包括思想、情感或信息的传递 如：语言沟通障碍等 ?关系：即建立联系，常指人际间关系、家庭关系 如：社交障碍、父母不称职等 ?赋予价值：与人的价值观有关 如：精神困扰 ?选择：面对应激原或多个方案做出决定方面的问题 如：个人应对无效、执行治疗方案无效、寻求健康行为等 ?移动：包括躯体移动、自理情况等 如：躯体移动障碍、活动无耐力、进食自理缺陷等 ?感知：包括个体的感觉、对自我的看法 如：单侧感觉丧失、自尊紊乱等 ?认识：对信息的理解 如：知识缺乏、慢性意识障碍等 ?感觉/情感：包括意识、知觉、理解力、感觉等，可以受到某个事件或某种状态的影响 如：疼痛、预感性悲哀、焦虑、恐惧等 ?健康感知—健康管理型态 如：成长发展改变、保持健康能力改变、不合作、有受伤的危险等 ?营养—代谢型态 如：有体温改变的危险、体温过低、体温过高、体温调节无效、体液不足、体液过多、营养失调等 按人类反应型态分类 ?排泄型态 如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失禁、排尿异常、压迫性尿失禁等 ?活动—运动型态 如：活动无耐力、有活动无耐力的危险、疲乏、心输出量减少、娱乐活动缺乏等 ?睡眠—休息型态 如：睡眠型态紊乱 ?认识—感知型态 如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择 冲突、反射失调等 ?自我认识—自我概念型态 如：焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自我形象紊乱、自尊紊乱等 ?角色—关系型态 如：语言沟通障碍、家庭作用改变、预感性悲哀、有孤独的危险等 ?性—生殖型态 如：性功能障碍、性生活型态改变 ?应对—应激耐受型态 如：照顾者角色困难、个人应对无效、调节障碍、无效性否认、家庭应对无效等 ?价值—信念型态 如：精神困扰、潜在的精神健康增强 3、复查核实 是对一些不清楚或有疑点的资料的核实,如患者说的与护士观察的结果不一致的资料和缺乏客观资料支持的可疑资料。 5、分析 找出异常 (与正常值作比较) 找出相关因素和危险因素 (与患者健康时状态作比较) 正常排尿，3～5c／d, 尿量200～400ml／c, 1000～2000ml／d； 若＞2500ml／d,多尿； 若＜400ml ／d, 少尿； 若＜100ml ／d, 无尿。 6、记录 所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论 例： 病人疼痛严重 病人诉“我从没有象现在这么疼过” 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 例： 大便正常 大便每日一次