第二章 第八节心力衰竭.ppt

适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ- Ⅲ级患者， NYHA Ⅳ级心衰患者需待病情稳定后使用 β受体阻滞剂应在利尿剂和ACEI的基础上加用,无明显液体潴留，体重恒定 必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔6.25mg/d、卡维地洛3.125mg/d）,每2～4周剂量加倍；直至加到靶剂量 靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：支气管痉挛性疾病、严重的心动过缓、一度房室传导阻滞（P-R间期＞0.24s)、二度及以上房室传导阻滞 临床试验证实有效的?-阻滞剂 ： 美托洛尔，比索洛尔（?1选择性） 卡维地洛（β、α受体阻滞剂） 5.洋地黄制剂-地高辛 机制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率(负性传导) 适应症: 适用于已在应用ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的急慢性心衰患者 也适用于伴有快速心室率的房颤患者，但加用β受体阻滞剂，对运动时心室率控制更为有效 可改善症状，但不能降低死亡率 地高辛需采用维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg一日或隔日一次 禁忌证和慎用的情况　①伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。②预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病、急性心肌梗死（AMI）后患者，应慎用或不用地高辛。③与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时必须谨慎 制剂 适应证 给药途径 作用开始时间 峰效　 时间 　 半衰期 用 法 排泄 地高辛 慢性心衰 口服 1-2h 4-8h 1.6d 0.125-0.25mg/d 肾 西地兰　 急性肺水肿 静脉 10min 1-2h 33h 0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg 肾 毒毛旋 K花子甙 急性肺水肿 静脉 5-10min 0.5-1h 22h 0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg 肾 洋地黄类药物常用制剂和用法 应用注意事项：个体化原则 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；低钾；药物合用 毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等 毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键 洋地黄类药物毒性反应及处理 6. 扩管剂 机制-----扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型： 扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪 注意：低血压，特别是体位性低血压 禁忌证： 血容量不足，低血压、肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂 慢性收缩性心力衰竭的治疗小结 Ⅰ级 控制危险因素;ACEI Ⅱ级 ACEI;利尿剂; β受体阻滞剂 ;用或不用地高辛 Ⅲ级 ACEI;利尿剂; β受体阻滞剂 ;地高辛 Ⅳ级 ACEI;利尿剂;地高辛;醛固酮受体拮抗剂 ;病情稳定后慎用β受体阻滞剂 心脏起搏器再同步化治疗 ——三腔起搏器 适应证：接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者（QRS间期120ms） 心脏移植 非药物治疗 舒张性心功能不全的治疗 去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血 缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂 调整心率和心律: 终止心动过速，房颤?窦性 逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、?-受体阻滞剂 、ACEI 不用正性肌力药物和动脉扩张剂 急性心功能不全--- acute heart failure 定义：急性病变引起心排血量显著、急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血综合征。 类型：急性左心衰（肺水肿）；急性右心衰 病因： 急性心肌收缩力?：急性心肌梗死，重症心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快，腱索断裂、乳头肌功能不全引起的瓣膜返流 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 临床表现 肺水肿：端坐呼吸、烦躁、面色苍白、大汗、咳粉红色泡沫痰；严重者出现神志不清、休克 心动过速、奔马律、两肺满布干湿性啰音 诊断、鉴别诊断 症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影） PCWP：30mmHg 需与支气管哮喘鉴别 同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善 2013.5.30 2013.6.11 原则：尽快纠正低氧血症和呼吸困难