教学胆道疾病临床思维教学.ppt

* * * * * * * * * * * * 问题4：本病的转归？ 治愈 再次发作胆绞痛 诱发胰腺炎 急性重症胆管炎 肝脓肿 胆囊蛔虫症 问题5：引起本病的原因？ 胃肠功能紊乱 饥饿 发热 Oddi括约肌功能失调 驱虫不当 病理分类： 1 胆固醇息肉：胆囊粘膜基底层聚集大量吞噬细胞，粘膜形成多发小结节－－草莓样胆囊。 2 炎性息肉：慢性炎症引起胆囊粘膜炎性肉芽肿改变。 3 腺瘤样增生：胆囊粘膜伴有粘液腺化生的细胞增生，形成腺瘤样隆起。 4 胆囊腺瘤：分为单纯性及乳头状腺瘤，单发有短蒂，表面光滑或分叶。 5 腺瘤内癌：腺瘤内有管状腺癌或腺癌癌灶。 6 腺肌瘤：为胆囊粘膜腺体上皮和肌纤维增生所致。分弥漫型、节段型和囊底型。 胆囊息肉样病变 胆囊息肉样病变的诊断 主要依靠影像学检查，BUS是首选方法： 多个小息肉——多为胆固醇息肉 圆形隆起，直径小于10mm———可能是炎性息肉或腺瘤 胆囊壁节段性或区域性增厚————多为腺肌瘤 肿块形，无蒂，回声不均匀。直径大于10mm——应该考 虑胆囊癌 问题：胆囊息肉都需要手术吗？ 对于有症状的胆囊息肉样病变，如果排除其他疾病。 原则上手术切除胆囊。 对多发，细蒂、直径10mm的病变考虑为胆固醇息肉而无症状者。 每3月复查BUS。 对直径10mm, 边缘不规则,回声不均匀者。 考虑为胆囊癌需手术 治疗. 胆囊癌（carcinoma of gallbladder) 肝外胆道癌地25%。 胆囊切除的0.54~1.77%。 胆道疾病的0.4~3.8%。 女性多见 70%~80%合并胆囊结石 胆囊腺瘤样息肉有恶变倾向 胆囊腺肌样增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊等可发生癌变 胆囊癌Nevin分期 Ⅰ期：黏膜内原位癌 Ⅱ期：侵犯黏膜和肌层 Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层 Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层，并有周围淋巴结转移 Ⅴ期：侵及肝和（或）其他脏器 胆囊癌的治疗 单纯胆囊切除 胆囊癌根治性切除 姑息性手术 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 问题4：如何减少结石的残留率？ 术中胆管造影 术中B超 术中纤维胆道镜检查 问题5：该病人手术后影注意观察什么？ 胆汁的量 颜色 性质 有无沉淀 问题6：该病人术后两周左右应对T管做什么处置？ 先闭管1、2天，如无任何不适，行经T管胆管造影，无异常发现，造影24小时后，闭管2、3天，仍无症状，可拔除T管。 如T管造影疑有结石残留，则保留T管6周以上，行纤维胆道镜检查。 病例4 一女性病人，67岁，10年前因胆囊结石，胆管结石，行胆囊切除，胆道探查，T管引流，术后恢复较好。近半年来经常出现上 腹部阵发性绞痛，疼痛向右肩背部放射，有时寒战、发热，出现过黄疸。B超提示胆总管内有结石。 问题1：该病人的最佳治疗手段应选择什么？ 经内镜下括约肌切开取石术 病例5 一女患者，43岁，在8岁时，因胆道蛔虫，胆道感染手术治疗，具体情况不详。近3年，反复出现上腹部不适，发热。B超及CT均提示胆总管内有结石，胆囊结石，胆囊壁厚，肝左外叶胆管扩张，内有多个结石，肝左外叶萎缩，有炎症改变，肝右后叶有结石。 问题1：该患者的治疗应采取什么样的方案？ 胆囊切除，左外叶切除，胆总管切开取石，胆道探查，术中行胆道镜检查并取石；术中B超，如肝右叶的结石在肝表面，则行肝脏切开取石，同时冲洗胆道。胆道下端如无狭窄，则T管引流；如胆管下端狭窄，则行胆管空肠Roux-Y吻合。 胆道感染 胆囊炎 急性胆囊炎（acute cholecystitis) 急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis) 急性非结石性胆囊炎acute acalculous cholecystitis) 慢性胆囊炎(chronic cholecystitis) 胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC) 病例1 女患，45岁，餐后3小时出现右上腹部疼痛，并向右肩部放射，恶心、呕吐。在当地医院抗炎治疗不见好转。疼痛加重，发热，体温39OC。查体：巩膜无黄染，腹软，右上腹有压痛及反跳痛，Mur