人身损害赔偿和解协议(范本).docx

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WORD格式-专业学习资料-可编辑 --学习资料分享---- 人身损害赔偿和解协议 甲方: ,住址: , 法定代表人: ,联系方式: 。 乙方: ,性别: ,民族: , 年 月 日出生, 住址: ,身份证号码: , 联系方式: 。 XXXX年 XX月 XX日 XX点 XX分,在 XX市 XX区 XX路,因甲方 XXXXXXX,致使乙方受伤。甲方立即将乙方送入医院治疗,主动垫付住院费、手术费、医药费等费用并就此事的相关赔偿事宜积极与乙方协商。 现甲乙双方就乙方于 XXXX年 XX月 XX日发生的人身损害相关事实进行确认,经过友好协商,依据《民法通则》 、《侵权责任法》、《合同法》等相关法律法规,就赔偿事宜达成以下协议: 一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医 疗费用人民币 元(大写:人民币 万元整)(此笔费用 甲方已凭乙方提供的相关票据结算完毕, 乙方应将相关票据如数交付甲方,如乙方提供虚假票据,甲方有权追回乙方虚报的费用) 。 二、甲乙双方经过协商确定: 甲方自本协议签订之日起 日内 向乙方另行支付人民币 元(大写:人民币 万元整)。 三、上述两项费用为双方依据法律协商确定的, 甲方赔偿给乙方 的所有费用,包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿 1 费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费用、康复费、伤残补助金、残疾赔偿金及精神抚慰金等费用。 四、双方约定上述款项的支付方式为: 银行转账,支付方及收款方银行账户应经双方核对确认, 确认后如如需变更银行账户, 需书面通知对方并经对方同意方能变更。 甲方账户: 。 乙方账户: 。 五、甲方的权利义务: 1、甲方应在本协议约定的期限内向乙方支付协议约定款项; 2、甲方应将所支付的款项打入双方约定账户; 3、甲方应按乙方提供的相关费用票据支付款项; 4、甲方支付款项后,有权收回乙方向其提供的相关费用票据; 5、甲方在支付上述费用后,不再承担任何经济或法律责任。 六、乙方的权利义务: 1、乙方如不能本人到场签订本协议,需出具委托书委托其近亲 属或法定继承人处理此事宜; 2、乙方收到上述款项后,本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处 理终结; 3、乙方收到上述款项后,应当将相关费用票据如数交付甲方; 4、乙方应保证提供的相关费用票据真实有效,否则应承担违约 责任; 5、乙方收到上述款项后,应当向甲方出具收款收据; 2 6、乙方收到上述款项后,不得再向甲方及相关人员、单位主张 任何权利,包括不得诉讼, 并不得做任何有损或影响甲方形象或利益 的行为; 7、乙方收到上述款项后, 乙方今后出现任何问题均与甲方无关。 七、违约责任: 1、如甲方未按本协议约定向乙方支付上述款项,每延迟一天需 向乙方支付迟延履行金未付款项的 XXXXXX,乙方有权依据本协议要 求甲方继续履行或要求甲方按协议约定承担违约责任; 2、如乙方提供的相关费用票据为虚假票据,甲方有权追回乙方 虚报的费用; 3、如乙方违反本协议,甲方有权要求乙方返还全部费用并赔偿 损失或按协议约定承担违约责任; 4、任何一方违反本协议导致本协议无法继续履行的,违约方需 赔偿守约方违约金人民币 元(大写:人民币 万元整), 若违约金不足以弥补守约方损失的, 违约方应当赔偿给守约方造成的 一切损失。 八、不可抗力: 因火灾、战争、罢工、自然灾害等不可抗力因素而致本协议不能 履行的,双方终止合同的履行,不可抗力因素消失后,双方需继续履 行合同的,由双方另行协商。 九、其他事项: 1、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此事负 3 有过错或法律责任; 2、如乙方需委托他人处理此事宜,需提供本人身份证复印件、 户口簿复印件、授权委托书、受托人身份证复印件等材料,作为本协 议的附件; 3、甲乙双方应提供经核对确认后的银行账户的复印件作为本协 议的附件; 4、甲方支付款项后,乙方应向甲方出具收款收据作为本合同的 附件; 5、本协议未约定的事宜,由双方另行签订补充协议,补充协议 与本协议书具有同等法律效力; 6、签订本协议时,双方确认的合同附件为本协议不可分割的组 成部分,与本协议具有同等法律效力。 十、争议解决方式: 本协议履行过程中产生争议的,双方可协商解决;协商不成的,应向甲方所在地人民法院提起诉讼解决。 十一、甲乙双方对本协议的条款已充分阅读, 完全理解每一条款的真实意思表示,愿意签订并遵守本协议的全部约定。 十二、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。 甲方: 乙方: 4 委托代理人: 委托代理人: 年 月 日 年 月 日 本协议另附以下材料: 1、乙方身份证复印件; 2、乙方户口簿复印件; 3、乙方出具的授权委托书原件 (受托人仅限于近亲属或法定继承人) ; 4、受托人身份证复印件; 5、经双方核对

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