河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院感染管理.docVIP

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院感染管理 40分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判 定 方 法 得分 1、依据《医院感染管理办法》建立健全医院感染管理组织和规章制度，加强医院感染管理工作 （10分） 3 1 2 1、医院感染管理组织建设： （1）成立医院感染管理委员会，由医院院长（或主管医疗工作的副院长）担任主任委员 （2）医院感染管理委员会成员符合《医院感染管理办法》要求 （3）医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议 （4）定期研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题（＞1次/季度） （5）核查医院正式文件 2、三级网络体系建设： （1）健全医院、医院感染管理科和临床科室三级医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制 （2）分工明确，职责、任务落实到位。抽查2～3个科室 3、科室隶属及设置： （1）设立由医院院长（或主管医疗工作的副院长）直接领导的医院感染管理科。查医院正式文件 （2）医院感染管理科独立设置、定位明确（A.独立的一级科室；B.二级科室；C.非独立科室） 做不到不得分 一项做不到扣0.5分 一项做不到扣0. 5分 一个科室做不到扣0.5分 一项做不到扣1分 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院感染管理 40分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判 定 方 法 得分 2、落实目标管理责任制 （1分） 2 2 0.5 0.5 4、专职人员继续教育 医院感染管理专职人员应经省级以上医院感染管理专业岗位培训；专业岗位培训证 书有效期三年 5、规章制度及工作计划 （1）依据《医院感染管理办法释义及使用指南》要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度 （2）医院感染管理科有年度工作计划 （3）依据计划开展各项工作，有实施、有评价、有总结 1、医院与医院感染管理科签订的目标责任书须结合本院医院感染管理工作实际，体现本专业职能，责任落实到位 2、建立医院感染管理工作持续改进机制，结合本单位实际制定并落实持续改进措施 查改进措施落实情况及效果评价 一人无培训证书扣1分，可以倒扣分 缺一项制度扣0.5分，一项不详实扣0.3分 做不到不得分，落实不到位扣0.3分 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院感染管理 40分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判 定 方 法 得分 3、依据《医院感染管理办法》及国家和相关部门颁布的有关规范、标准等开展各项监测工作 （20分） 1 1.5 2 1、前瞻性全面综合性监测 （1）开展有效的前瞻性全面综合性监测（开展医院感染监测＜2年） （2）有监测、分析、总结及反馈。内容详实 2、患病率调查 （1）每年至少进行一次患病率调查 （2）有计划、实施、总结、反馈。内容详实 （3）实查率≥96%、医院感染患病率≤10% 3、目标性监测与管理 （1）针对年度患病率调查中发现的问题及医院感染重点部门、重点部位、重点环节及高危因素选择目标性监测内容，并开展有效的手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导管相关泌尿道感染、成人及儿童重症监护病房、新生儿病房医院感染及中心静脉导管相关血流感染等监测（操作流程 见附件34-1～附件34-5） （2）定期进行分析、反馈、效果评价，有阶段总结和终结报告 （3）每项目标性监测时间≥1年 未开展不得分，一项做不到扣0.5分 未开展不得分，一项做不到扣0.5分 一项做不到扣0.5分 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院感染管理 40分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判 定 方 法 得分 2 5 1 4、医院感染病例上报 （1）制定并执行医院感染病例报告制度 （2）发现疑似和确诊医院感染病例，主管医师须在24小时内上报医院感染管理科 ① 随机抽查2个科室运行病历，查看医院感染病例上报情况 ② 随机抽查10份已上报的医院感染病历，核查上报的准确性和及时性 5、多重、泛耐药菌医院感染监测与管理 （1）结合医院实际制定多重、泛耐药菌监测计划并开展监测（医院多重、泛耐药菌医院感染控制操作流程见附件35） （2）开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性细菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA）监测；有条件的医院开展真菌医院感染监测。查看细菌室检测结果登记本 （3）须对多重、泛耐药菌医院感染监测资料定期进行汇总、分析、反馈。内容详实 （4）医院感染管理科根据全院多重、泛耐药菌流行趋势、检