宫颈癌、乳腺癌检查个案登记表(新).docVIP

宫颈癌、乳腺癌检查个案登记表 ⑴ 编　　号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□ ⑵ 姓　　名： ⑶ 年龄： ⑷ 职业： ⑸ 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 ⑹ 民　　族：1.汉 2.其他 ⑺ 联系电话: ⑻ 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ⑼ 住　　址： 省 县（区） 　 乡（街道） 　 村（社区） 号 （一）病史情况 症状 (1) 性交出血 无 有 (2) 白带异常 无 有 月经情况 (3) 周期 持续时间 — 天/周期 — 天 (4) 末次月经 年 月 日 (5) 绝经 否 是，绝经年龄 (6) 目前使用避孕方法 1.未避孕 2.避孕套 3.避孕药( 年) 4.宫内节育器( 年) 5.其他避孕方法 (7) 孕产史 (8) 哺乳史 孕 次 分娩 次 流产 次 进行母乳喂养的时间 月 (9) 以往是否接受过宫颈癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2.否 (10) 以往是否接受过乳孕癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2.否 既往史 （宫颈） (11) 宫颈细胞学结果异常 持续( )月 结果: (12) HPV检查阳性 无 有 如有,请注明: (13) CIN 无 有 如有,请注明: (14) 宫颈癌 无 有 如有,请注明: (15) 生殖道感染 无 有 如有,请注明: (16) 其他肿瘤 无 有 如有,请注明: 既往史 （乳腺） (17) 乳腺癌 无 有 如有,请注明: (18) 乳腺包块 无 有 如有,请注明: (19) 有无乳腺手术史 无 有 如有,请注明: (20) 有无激素替代治疗史 无 有 如有,请注明时间: (21) 其他 无 有 如有,请注明: (22)家族肿瘤史 无 有 如有,请注明:疾病名称 患病家属与自己有关系注:一级亲属 二级亲属 三级亲属 注: 一级亲属:父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属：叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属：表兄妹或堂兄妹。 （二）妇科检查 （1）外阴 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他: （2）阴道 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他: （3）分泌物 1.正常 2.异味 3.血性 4.脓性 5.泡沫样 6.豆渣样 7.其他: （4）子宫颈 1.正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂样改变(轻、中、重) 5.菜花样 6.宫颈腺囊肿 7.宫颈肥大 8.其他 （5）子宫 1.正常 2.大小(正常、如孕 周) 3.肿物(大小、性状、位置) 4.脱垂 5.压痛 6.其他: （6）附件（盆腔） 1.正常 2.压痛（左、右） 3.肿物（左、右）（大小 、性状 、位置 ） 4.其他: （7）分泌物检查 1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他: （8）B超结果 1.结果正常 2.异常结果： （9）妇科检查临床诊断 1.未见明显异常 2.异常：①滴虫性阴道炎 ②外阴阴道假丝酵母菌病 ③细菌性阴道病 ④外生殖器尖锐湿疣 ⑤子宫肌瘤 ⑥宫颈炎症相关疾病⑦其他，请注明 （10）检查机构： （11）检查人员： （12）检查日期： 年 月 日 （三）宫颈脱落细胞检查 （1）宫颈细胞取材方式 1.巴氏涂片 2.液基/薄层细胞学检查 3.其他: （2）巴氏分级 1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级 6.Ⅵ级 （3）TBS分类诊断标准 1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞 2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC—US) 3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H) 4.低度鳞状上皮内病变(LSIL) 5.高度鳞状上皮内病变(HSIL) 6.鳞状细胞癌(SCC) 7.不典型腺上皮