排污沟工程模板安装报验申请表.doc

模板安装 报验申请表 工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程 编号:01 致： 贵州百盛监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 鱼芽社区 海狮路口~廖长生家过车路段包管用C15混凝土的模板安装 工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附 ：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。 承包单位（章） 项目经理 日 期 年 月 日 审查意见 ： 项目监理机构：（公章） 总/专业监理工程师 ： 日 期： 年 月 日 模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2015 （Ⅰ） 010601 020101 单位（子单位）工程名称 汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程 分部（子分部）工程名称 管道主体工程 验收部位 鱼芽社区海狮路口~廖长生家 施工单位 贵州省遵义顺达建设工程有限公司 项目经理 王青松 施工执行标准名称及编号 《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2015 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 主控项目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 符合要求 2 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 符合要求 一般项目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 符合要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条 3 模板起拱高度 第4.2.5条 4 预埋件、预留孔洞允许偏差 预埋钢板中心线位置（mm） 3 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 3 插筋 中心线位置（mm） 5 外露长度（mm） +10,0 预埋螺栓 中心线位置（mm） 2 外露长度（mm） +10,0 预留洞 中心线位置（mm） 10 尺寸（mm） +10,0 5 模板安装允许偏差 轴线位置（mm） 5 3 2 4 5 3 2 1 4 2 3 底模上表面标高（mm） ±5 截面内部尺寸（mm） 基础 ±10 9 8 6 7 8 9 5 7 8 6 柱、墙、梁 +4,-5 层高垂直度（mm） 不大于5m 6 大于5m 8 相邻两板表面高低差（mm） 2 表面平整度（mm） 5 5 2 3 4 5 2 4 3 5 4 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 模板安装 报验申请表 工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程 编号:02 致： 贵州百盛监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 鱼芽社区 黔诚保养场过车路段包管用C15混凝土的模板安装 工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附 ：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。 承包单位（章） 项目经理 日 期 年 月 日 审查意见 ： 项目监理机构：（公章） 总/专业监理工程师 ： 日 期： 年 月 日 模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2015 （Ⅰ） 010601 020101 单位（子单位）工程名称 汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程 分部（子分部）工程名称 管道主体工程 验收部位 鱼芽社区 黔诚保养场 施工单位 贵州省遵义顺达建设工程有限公司 项目经理 王青松 施工执行标准名称及编号 《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2015 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 主控项目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 符合要求 2 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 符合要求 一般项目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 符合要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条 3 模板起拱高度 第4.2.5条 4 预埋件、预留孔洞允许偏差 预埋钢板中心线位置（mm） 3 预埋管、预留孔中心线位置