医院质量安全指标.doc

医院 感染 管理 100 分  1.病区各室布局合理，清洁区、污 染区划分明确，标志清楚，洁具分 开使用。 2.病室每日通风至少 2 次，必要时 空气消毒，动态空气消毒机按规范 使用。治疗室、换药室、抢救室、 血透室、新生儿室、烧伤病房每日 空气动态消毒机或用紫外线灯管照 射进行空气消毒一次，记录规范。 3.空调通风口、过滤网、空气动态 1.环境、设施不合理扣 2 分；2.清洁 消毒机每周清洁并有记录 消毒缺一次扣 2 分，不符合要求扣 1 4.护士站、桌面、治疗车、药品柜、 分 3.扫床巾未一床一巾,一床次扣 环境 门把手、电话按键、电脑键盘、鼠 15 分 0.5 分，在走廊清点被服,每次扣 0.5 管理 分 4.终末消毒缺一次扣 0.5 分 5.未 标等，每天用消毒剂擦拭 5.病人床单元每日湿式清洁，扫床 按规定更换被服,每床次扣 0.5 分； 一床一套巾。 未按规定清洗围帘、窗帘，扣 0.5 分 6.禁止在病房、走廊清点污被服， /次。 使用专用收集袋分类收集 7.出院患者床单位进行终末消毒符 合要求。 8.病人直接接触的被套、枕套等至 少每周更换一次，间接接触病人的 院感 被褥、枕芯、床垫至少每季度消毒 月 科 一次。病区围帘、窗帘至少每季度 清洁一次，有污染随时清洁。 多重 1.知晓本科室多重耐药定植或者感 耐药 1.每人次不知晓扣 0.5 分， 染患者。 菌感 2.每项隔离、防控措施未落实扣 0.5 2.落实接触隔离措施。 染及 分， 3.掌握重要部位感染防控措施 15 分 重要 3.抽问重要部位感染防控知识，每人 部位 4.操作中严格遵守无菌操作规程 次不知晓扣1 分，回答不全扣0.5 分， 5.重要部位感染防控措施能到落 感染 4.违反无菌操作每人次扣 0.5 分 实。 防控 1.工作人员掌握隔离技术、标准预 防的的主要内容。 1.现场查看，每发现一人次违规操作 2.能够按规范使用防护用品，掌握 扣 0.5 分， 职业暴露上报流程，发生职业暴露 2.抽问标准预防的内容，每人次不知 上报率 100%。 标准 晓扣 1 分，回答不全扣 0.5 分， 3.遵守职业暴露预防措施，如安全 5 分 预防 3.职业暴露未上报扣 2 分，上报不及 注射，环境控制、规范使用锐器盒。 时扣 0.5 分， 4.遵守标准预防规程，工作人员必 4.未遵守操作规程发生职业暴露扣 2 须穿工作服，诊疗、护理操作过程 分，造成他人职业暴露扣 5 分。 中按规定要求防护。 24 医院 感染 管理 100 分  1.严格执行消毒隔离制度和无菌技术 操作规程。 2.诊疗过程中凡进入人体组织或无菌 器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。 3.接触人体皮肤粘膜的器械和用品必 须一人一用一消毒。 4.无菌物品按规范管理。 5.无菌持物钳使用符合要求。 6.无菌溶液的使用严格执行无菌技术 1.发现一人次违规操作扣 2 分， 操作规范。 2.消毒、灭菌未按规范执行，每次扣 7.安尔碘开启后有效期7天；酒精瓶1 2 分， 周更换2次，容器每周清洁灭菌2次。 3.无菌物品未按规范执行，每次扣 2 消毒 8.有专人负责仪器、设备的清洁、消 分， 毒、登记等管理。 15 分 4.无菌水缺更换每次每项扣 0.5 分， 隔离 9.各类管道定期消毒，消毒符合规范。 5.一次性物品复用一次扣 5 分， 10.呼吸机湿化液、氧气瓶湿化液用无 6.消毒液缺更换每次扣 1 分，容器缺 菌水，每日更换。 清洁灭菌每次扣 1 分 11.备用状态的设备每周消毒一次，使 7.多重耐药患者医疗设备未专用，缺 用中的设备每日消毒 一人次扣 1 分。 12.可复用诊疗器械送消毒供应科集 中清洗、消毒、灭菌。 月 院感 13.对于感染或携带多重耐药菌的病 科 人，医疗器械、设备应该专用，一人 一用一消毒。 14.一次性物品不得重复使用，使用前 检查包装有无破损、失效、产品有无 污迹。 1.疑似医院感染暴发（短期内出现 3 次），应立即报告科室主任、护士长 及值班医生，同时报告感染管理科， 并及时协助调查和落实防控措施，做 1.医院感染暴发未及时上报扣10分， 好调查登记。医院感染暴发报告流程 未上报扣 15 分， 感染 和处置预案知晓率100%。 2.无菌物品引起反应处理不正确，1 病例 2.使用一次性无菌物品若发生热源反 5 分 监测 应、感染或者其他异常情况，立即停 次扣 2 分 3.抽问本科室医院感染情况，不知晓 用，及时留取样本送检、详细记录， 一人次扣 0.5 分。 报告感染管理科、医务部、护理部、 器械管理中心，不得自行做退货处理。 3.知晓本科室医院感染情况，包括发 病率、病原微生物种类、感染的部位等。 25 1.使用中消毒剂监测：若使用含氯消 毒剂应严格按要求比例配置，每日更