昆明城乡居民医保特殊疾病门诊待遇审定表-昆明医保之窗.doc

昆明市城乡居民医保“特殊疾病”门诊待遇审定表 姓名 性别 年龄 社会保障卡号 身份证号 参保人户籍所属地 参保患者“门诊特殊疾病”就诊定点医院名称 “特殊疾病”诊断： 参保患者（签字）： 确诊科室： 主治医师（签字）： 科主任（签字）： 年 月 日 确诊医院医保科意见： 医保科负责人（签字）： 医保科盖章： 年 月 日 医保经办机构审批意见： 经办人（签字）： 医保经办机构盖章： 年 月 日 注：1、“特殊疾病”是指：慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神分裂症及比相情感障碍、癫痫、血友病。 2、 “特殊疾病”就诊定点医院指：享受“门诊特殊疾病”待遇的参保人自愿选择的“门诊特殊疾病”就诊定点医疗机构（须为二级及其以上定点医疗机构）。参保人在此范围之外的医院所发生的“门诊特殊疾病”就诊费用，统筹基金不予支付。 3、参保人申报“门诊特殊疾病”待遇所需材料：待遇申报表、医院诊断证明书原件、与所申报“门诊特殊疾病”相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件）、半寸免冠近照三张、身份证复印件。 4、本表一式两份，确诊定点医疗机构一份，医保经办机构一份。 昆明市医疗保险中心制