合肥基本医疗保险特殊病种门诊申请表.doc

合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表（大学生） 姓 名 性别 身份证号 学校名称 联系电话 宿舍地址 申请特殊病种名称： 选择特殊病种定点医院： 申请人签名： 年 月 日 医疗保险专家咨询委员会诊断结论： 专家签名： （专家咨询委员会 章） 年 月 日 1、参保在校大学生患下列疾病，可提出申请： a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全 b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后 c、高血压三期 i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后 d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗） e、糖尿病 k、帕金森综合症 q、甲状腺功能亢进 f、肾透析 l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一吋彩照，由所在高校报市医保中心特殊病鉴定办公室。 大学生参加城镇居民基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序 1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表（大学生）》（申请表可以从市劳动保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一吋彩照，由所在高校报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，原合肥市劳动和社会保障局三楼，电话：0551-2613036）。 3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。 4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。 5、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《合肥市大学生基本医疗保险门诊特殊病医疗卡》，通知所在高校到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料由所在高校退回给申请人。 6、参保人员自取得《门诊特殊病医疗卡》起，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。 7、参保人员取得《门诊特殊病医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。 8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个参保年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的9月份由所在高校负责统一到市医保中心办理变更手续。