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气囊压的监测 高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。 应常规监测人工气道的气囊压力（推荐级别：C级） 机械通气临床应用指南--中华医学会重症医学分会（2006年） 持续声门下吸引 在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓早发型呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。 有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引（推荐级别B级）。 机械通气临床应用指南--中华医学会重症医学分会（2006年） 呼吸机管路的更换 呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。（推荐级别 B级） 机械通气临床应用指南--中华医学会重症医学分会（2006年） 气道湿化 气道湿化包括主动湿化和被动湿化。 主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿； 被动湿化指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。 不论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37℃，相对湿度100%，以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。 机械通气时应实施气道湿化(推荐级别: C级) 机械通气临床应用指南--中华医学会重症医学分会（2006年） 气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引起： 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 理想的湿度下，经由健康的黏膜纤毛清运系统移除细菌. 湿度严重不足下，细菌陷入已受损黏膜纤毛清运系统. 气道湿化 有创通气患者均应进行气道湿化。 主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。 有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mg H2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％。 有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mg H2O/L。 不主张无创通气患者进行被动湿化。 美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012 AARC?Clinical?Practice?Guideline：Respir?Care,?2012,?57(5):782–788. 气道湿化 主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿。 被动加热湿化器（人工鼻）的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。 间断湿化法 间断气管内滴注法 雾化吸入：是利用气流或超声波为动力，将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道。 气道冲洗 持续湿化法 持续气管内滴注法：输液管法、微量注射泵法、输液泵法、密闭式吸痰管湿化 电热恒温湿化法：呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使使用中吸入气体温度维持在32-37℃. 热量和温度交换器（HME）：即人工鼻，由吸水材料和亲水化合物构成，氯化锂具有结合化学水和储热作用 空气的湿化 在室内放置大量热水任其自然蒸发，使湿气布满全病室。 将浸水毛巾挂在暖气片上，让其自然烘烤。 采用拖地、洒水等方式经常湿润地面，维持室内温度22℃，相对湿度60%。 加湿器。 湿化液选择 无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。 生理盐水：等渗，维持纤毛功能，较常用。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水，所以国外已不将作为常规滴药。 0.45％氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。 1.25％碳酸氢钠：具有皂化功能，使局部形成弱碱性，可以软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠 湿 化 效 果 的 判 断 湿化满意 湿化过度 湿化不足 痰 液 稀薄、容易吸引或咳出 过度稀薄呈清水样 粘稠结痂 听 诊 无干鸣音无痰鸣音 痰鸣音多甚至诱发支气管痉挛 闻及干鸣音 病 人 呼吸通畅 安静 频繁呛咳呼吸急促 刺激性咳嗽声音高亢 项目 判断 吸痰 正确评估 有效的气道湿化 适当的氧储备与体位 有效的吸引 吸痰后评估 吸痰注意事项 吸痰注意事项 防止缺氧 吸痰管选择 吸痰负压 气道湿化 无菌操作 评估患者 适当镇静、局部麻醉 医疗文书的记录 患者及家属知情同意 盐水冲洗、出血的处理 纤维支气管镜吸痰 纤维支气管镜吸痰 黏膜出血的处理：NS 100ml+去甲肾上腺素 2mg（或4mg），每次5ml冲洗。 注意氧合、心率，如果波动明显，终止操作。 避免暴力操作。 注意无菌操作。 人格品德 至诚至信 专业技术 精益求精 宁夏医科大学总医院急诊科 突出重点、集中治理、健全机制、持续改进 气道管理新观点 更高 更快