呼和浩特城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书.doc

呼和浩特市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位 申请时间 呼和浩特市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明 该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 “申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。 零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料： 1、呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书（网上下载）； 2、《药品经营许可证》、《营业执照》和《税务登记证》的正、副本原件及复印件； 3、执业（中）药师注册证或从业（中）药师资格证原件及复印件； 4、《药品经营质量管理规范》认证（GSP认证）原件及复印件； 5、员工花名册（包括：姓名、性别、年龄、学历、工作单位、职称等）、聘用人员的劳动合同、社会保险登记证及证明当年缴纳社会保险费的有效证明的原件及复印件； 6、市区主街道平米在200平米以上； 社区内面积在80平米以上； 二环外营业面积店平米数160平米以上； 7、劳动保障部门规定的其它材料。 备注：以上材料需提供书面形式两份，电子版形式一份。 药店名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 机构类别 单位地址 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及账号 人员构成 药学技术人员数 其中：高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数 其他人员数 合计 申请内容 （单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 劳动保障 行政部门 审查意见 （印章） 年 月 日