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青岛市民办学校 审 批 登 记 表 填表日期 年 月 日 青 岛 市 教 育 局 印 制 填 表 说 明 凡面向社会招生的各级各类学校均需填写本表。 本表系存档材料，须用兰、黑钢笔正楷字体书写，字 迹不清者，不予受理。 本表一式三份，正式批准后退还办学者一份。 NO.1 办 学 办 学 请 示 市（区）教育（体）局： 申请单位（人）： 年 月 日 学 校 章 程（参见《关于印发青岛市社会力量办学学校章程范本的通知》（青教通字[2001]82号）） 学 校 章 程 （参见《关于印发青岛市社会力量办学学校章程范本的通知》（青教通字[2001]82号）） 申请单位（人）： （章） 申请单位法人代表签字（盖章） NO.2 董 事 会 章 程全体董事签字（盖章） 董 事 会 章 程 全体董事签字（盖章） NO.3 NO.4 基 本 情 况 表 NO.4 申请单位（或个人）名称 申办学校名称： 青岛 学校 （参见关于印发《青岛市教育类民办非企业单位名称管理规定》的通知（青民管[2001]35号）） 姓 名 性 别 年 龄 电 话 学校法人代表 学校校长 联系人 注册地址： 区 路 号 邮 编： E-mail： 办 学 宗 旨 申报时间 年 月 日 NO.5 学 校 法 人 代 表 简 明 登 记 表 NO.5 姓 名 性 别 出生年月 年 月 贴 照 片 出 文化程度 职 称 身份证号码 原单位职务 家庭住址 本人简历（包括学历情况） 本 人 签 字 （盖章） 申 办 单 位 （盖章） 备 注 NO.6 学 校 校 长 简 明 登 记 表 NO.6 姓 名 性 别 出生年月 年 月 贴 照 片 出 文化程度 职 称 身份证号码 原单位职务 家庭住址 本人简历（包括从事教育工作经历） 本 人 签 字 （盖章） 申 办 单 位 （盖章） 备 注 NO.7 办 学 条 件 NO.7 注册地址 办公室 间合计 ㎡㎡ 其中自用 ㎡ ㎡ 校 舍 办公室 间合计 ㎡ ㎡ 其中自用 ㎡㎡ 教室 间合计 ㎡ ㎡ 其中自用 ㎡ ㎡ 学校拥有产权的校舍： ㎡ ㎡ 设备设施清单： 其中：500元以上的 件，价值 万元 学校购置的 件，价值 万元 图书：自有： 册，合用 册 注：办公室、教室、设备设施附租借协议书及房产证复印件。 资 金 状 况 学校注册资金： 元 （附验资报告） 学校开办费： 元 到位时间： NO.8 学校机构设置及人员情况一览表 NO.8 学 校 机 构 设 置 管 理 人 员 姓 名 性别 年龄 政治面貌 文化程度 专兼职 原单位 校长 副校长 教务主任 总务主任 教务员 总务 会计 出纳 专 职 教 师 情 况 姓名 性别 年龄 最后毕业学校及专业 任教学科 职称 NO.9 兼 职 教 师 一 览 表 NO.9 姓 名 性 别 年 龄 任课学科 职 称 工 作 单 位 NO.10学校开设专业及上课地点一览表 NO.10 专业名称 函授 开办形式业余 脱产 学制 学时 招生对象 上课地点 （填单位名称） （附租借协议） NO.11 各 专 业 教 学 计 划（不足时另附表） NO.11 专业名称 学制（总学时） 任课教师 使用教材： 学 时 安 排 表 周 次 安 排 教 学 内 容 学 时 数 NO.12 主 办 担