胸腔积液-浙江大学.ppt

恶性胸腔积液 病因：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤 45岁以上年龄多见 血性胸水，生长快，进展迅速 血肿瘤标记物升高、胸水脱落细胞、活检等可以明确 治疗原则 原发病的治疗： 全身化疗、放疗等； 胸腔积液的治疗： 化学性胸膜固定术 注入生物调节剂 * * 胸腔积液 胸部CT检查 CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。 超声检查 可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定位。可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。 胸膜活检 简单、易行、损伤性小 阳性率40-75% B超或CT引导下活检可提高成功率 可作病理学、细胞学、细菌学检查 有种植的可能。 胸腔镜和开胸肺活检 主要用于恶性胸腔积液病因诊断。 胸膜转移肿瘤87%在脏层胸膜，便于观察 对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达70-100% 胸腔镜可以观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况等 治疗： 外科胸腔镜夏胸膜固定术 内科胸腔镜检查 内科胸腔镜检查 结核性胸膜炎包裹 肺腺癌胸膜转移 支气管镜检查 咯血或有气道阻塞患者； 个人经验：常规检查 理由： 结核性胸膜炎—支气管结核 恶性胸腔积液： 肺癌 时机： 胸水引流后肺复张 渗出液 明确病因 明确病因 未明确 病因 胸腔镜检查 反复抽液 漏出液 第一步：确定有无胸腔积液 胸腔积液鉴别诊断步骤 第二步 分析积液性质 第三步 寻找病因 鉴别诊断步骤 有无胸腔积液？ 性质： 渗漏 病因 第一步：确定有无胸水 胸腔积液 胸膜增厚 肺不张 气胸 胸廓 患侧饱满 患侧塌陷 患侧平坦 患侧饱满 呼吸动度 患侧减弱 患侧减弱 患侧减弱 减弱或消失 气管位置 健侧移位 患侧移位 患侧移位 健侧移位 语音震颤 减弱或消失 减弱 减弱或消失 减弱或消失 叩诊音响 实音 浊音 浊音 鼓音 呼吸音 减弱或消失 减弱 减弱或消失 减弱或消失 啰音 无 无 无 无 语音共振 减弱或消失 减弱 减弱或消失 减弱或消失 第二步：区别漏出液和渗出液 漏出液 外观 清澈透明，无色或浅黄色，不凝固 比重：1.018 蛋白质含量：30g/L Rivalta试验：阴性 细胞数：100×106/L 机制： 毛细血管内静水压↑ 胸膜毛细血管内胶渗压↓ 渗出液 外观 浑浊、颜色深或血性，可自行凝固 比重：1.018 蛋白质含量： 30g/L Rivalta试验：阳性 细胞数：500×106/L 机制： 胸膜通透性↑ 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤 第二步：区别漏出液和渗出液 Light标准 胸水/血清蛋白比例0.5 胸水/血清LDH比例0.6 胸水LDH （血清参考值高限的2/3） 目前认为：Light标准区别漏出液和渗出液最为可靠，准确率可达99％ 区分渗出液与漏出液 胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/L 胸水/血清胆红素比例0.6 血清-胸腔积液蛋白梯度12g/L 不渗不漏（既渗也漏）：多因素参与，恶性胸腔积液多见。NT-proBNP可用于心衰所致胸水鉴别 第三步寻找胸水病因 胸水实验室检查一般可确定积液性质 漏出液多见于全身疾病 渗出液多见于局部病变 漏出液 循环系统疾病 充血性心力衰竭 、上腔静脉受阻、缩窄性心包炎 低蛋白血症 肾病综合症、肝硬化 其他疾病 腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏、放射反应 渗出液 循环系统疾病 肺栓塞、胸导管受阻 感染性疾病 结核、各类肺部感染、膈下炎症 、寄生虫 肿瘤 损伤 结缔组织病 第三步：寻找胸腔积液的病因 胸腔积液诊治现状 影像学检查是早期发现胸腔积液的重要手段 病因诊断的金标准：病原学和病理学检查 胸腔积液、特别是结核性与恶性胸腔积液的鉴别诊断，一直是呼吸科医师需解决的临床难题之一。即使经过多次化学、微生物学、和细胞病理学检查，甚至胸膜活检，仍有约20％的胸腔积液不能确诊。 常见渗出液的病因 结核性胸膜炎 类肺炎性胸腔积液 恶性胸腔积液 结核性胸膜炎 结核杆菌直接感染 和/或胸膜对结核菌产生变态反应而发生炎症 临床类型：干性；渗出性；结核性脓胸 发生机制：结核病灶直接蔓延、淋巴逆流或血行播散到胸膜引起 临床表现 症状： 结核中毒症状：有发热、乏力、盗汗、消瘦 局部症状：气短、咳嗽、胸痛等症状。 体征： 可有胸膜摩擦音或语颤减低、叩浊或叩实，呼吸音减低