中国老年患者围术期麻醉管理指导意见解读术前评估术中管理 麻醉后苏醒.ppt

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?合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理 ● 合并哮喘,COPD或者近期(<1个月)急性上呼吸道感染等疾病的老年 患者,均存在气道高反应性状态。 ● 气道高反应性患者易于在围术期发生严重气道事件,如支气管痉挛, 寂寞肺。 ● 管理要点: ● 术前充分的呼吸道疾病评估,并向家属交代麻醉风险 ● 避免诱发过敏性介质释放的麻醉药物以及其它药物 ● 麻醉诱导前完成糖皮质激素给与,如甲基强的松龙1?2mg/kg, 或者琥珀酸氢化可的松100?200mg,I.V ● 术中完善的呼吸功能监测,如PAW,PETCO2等 ● 肺部听诊:术中严重气道事件诊断方法 ● 麻醉方式依据手术方式及气道发生支气管痉挛的风险程度而定 ● 术中出现支气管痉挛,给与小剂量肾上腺素5?10μg/次,I.V, 可多次或连续输注直至哮鸣音消失;可追加糖皮质激素 ● 优化肌松药物使用时机及剂量,避免新斯的明拮抗 ● 如可能术后尽早拔管,术后PACU或ICU继续监护 ? 老年患者苏醒期的管理 ? 气管插管或者喉罩拔除的管理 ?是否达到拔管标准需考虑以下因素 ● 肌松残余以及镇静镇痛药物对呼吸中枢抑制效应 潮气末二氧化碳监测:节律,呼吸频率,幅度(PETCO2) ● 拔管前充分吸痰与肺复张手法 ● 拔管前氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg,原因分析: ● 有无通气功能异常? ● 有无除麻醉外外科相关的肺不张,气胸以及血胸,肺血流 显著降低等情况? ● 心脏是否处于最佳工作状态? 心肌缺血?严重心律失常?心力衰竭?等 ● 其它原因? ? 老年患者苏醒延迟的可能原因 ?常见原因: ● 术中镇静过度 ● 术中导致的低体温状态 ● 有无术中导致潜在脑损伤或者急性脑卒中的医疗事件? ● 术中使用中长效镇静药物 ● 有无苏醒期循环不稳定的状况? 特别是低血压 ● 术前合并代谢及内分泌疾病诱发的术后苏醒延迟 ● 内镜二氧化碳气腹手术后可能的二氧化碳潴留? ● 其它原因 血气及电解质、血糖检查 对于快速诊断苏醒延迟病因可提供帮助 Journal of Anesthesia and Perioperative Medicine West China Hospital Xuanwu Hospital First Issue in Sep. 2014 谢 谢 关 注 欢 迎 指 正 * * * SVV是每搏量变异度,当吸气相时肺泡压的上升使肺间质毛细血管受挤压,右心室向左心房血容量减少,每搏量呈现最小值,而当呼吸相时肺泡压解除,右心室向左心房血容量增加,每搏量呈现最大值,此最大值与最小值之差即SVV, * * 心肌缺血及相关心肌酶显著改善 Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2014) 41, 879–883 右美对心肌酶和心肌缺血都有明显改善 YU-Chang Yeh, et al. Anesth Analg 2012;115:46-53. ? 术中输液输血管理 ● 首选液体类型 乳酸林格式液体,或醋酸林格式液体 大型手术围术期复合胶体溶液: 术后转归影响不弱于单纯晶体溶液 ● 术前脆弱肾功能患者: 肾损伤,肾功能不全及肾透析:慎用胶体溶液 术前并存严重脓毒症患者: 慎用胶体溶液。 ?目标导向液体管理策略 ● 机械通气条件:Vt>8ml/kg●无严重心脏瓣膜疾病 SVV>13%●PPV>10%(Vt:8ml/kg),>13%(Vt:10ml/kg) 可诊断容量不足 容量冲击试验: 5min以上输注3ml/kg(标准体重),?SV%是否>10% 如果>10%,容量冲击试验阳性,可重复直至<10%; 维持量;1?2ml/kg/hr。 ● 非机械通气麻醉:容量冲击试验,方法如上。 ● 基于GDT的血流动力学处理流程: 容量状态●若血压<基线血压80%,缩血管药物●若SVI<25ml/(跳.min),或CI<2.5L/(min.m2),正性肌力药物 液体反应性指标与组织灌注最优化如何评估? DO2/VO2平衡是关键 DO2=CO×CaO2×10 =HR×S

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