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问题： 可能的诊断及诊断依据 鉴别诊断 三系减少见于哪些疾病 进一步检查 治疗原则 是否可以用激素 是否需要输血，输何种成分？ 男性，36岁 咽痛3周，发热伴出血倾向1周 3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。 既往健康，无肝肾疾病和结核病史。 查体： T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg 皮肤散在出血点和瘀斑 浅表淋巴结不大 巩膜无黄染 咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物 胸骨有轻压痛 心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音 双肺未闻及罗音 腹平软，肝脾未触及 化验 Hb 90g/L,WBC 2.8×109/L,PLT 30×109/L 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%， 骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性 凝血检查：PT 19.9,对照 15.3，纤维蛋白原 1.5g/L FDP 180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性 大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数 胸片(-) 问题： 可能的诊断，诊断依据 鉴别诊断 进一步检查 治疗原则 谢谢 血液科 骨髓穿刺术适应证 获得骨髓细胞形态学、流式细胞学、免疫基因分型、细胞遗传学、分子学研究。 血液系统疾病的病因诊断，如贫血、血小板减少、白细胞减少、血细胞增多等。 血液系统肿瘤的诊断、评估和治疗评价，如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。 恶性肿瘤骨髓转移的诊断和评价。 感染性疾病的诊断，如不明原因发热、结核病、伤寒、黑热病、疟疾等。 获得骨髓标本用于特殊检查，例如骨髓免疫基因分型、染色体分析等。 骨髓活检适应证 获得骨髓组织学信息，用于血液系统疾病的诊断，如：骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、增生低下型白血病、恶性肿瘤骨髓转移、再生障碍性贫血、骨髓结核等 骨髓穿刺与活检禁忌证 没有绝对禁忌证 （血小板减少和其他凝血功能异常不是绝对禁忌证） 相对禁忌证： 穿刺点活动性感染（可选择其他穿刺点） 严重的出凝血功能异常（如血友病） 操作准备 病人准备 血常规、凝血 告知取得配合 知情同意 器材准备 医生准备 环境准备 1确定穿刺点 髂后上棘：患者俯卧或侧卧位，两侧髂嵴连线下4指的水平线，与后正中线外3指的垂直线之间的交点为髂后上棘，选择较为平坦的位置为穿刺点。 髂前上棘：患者仰卧位，髂前上棘为一骨性标志，穿刺点在髂前上棘顶端后约1-2cm处。 胸骨：以上部位穿刺不成功或取材不满意，可选择胸骨穿刺。患者仰卧、去枕，穿刺点为正中线上胸骨柄或胸骨体第1、2肋间水平。此处只能进行穿刺，不能活检。 2消毒、铺巾： 3麻醉： 用5ml注射器抽取利多卡因5ml 穿刺点处，皮下打一个皮丘 垂直进针，直达骨面 麻醉骨膜，放射状多点麻醉 边退针边注射麻醉剂，麻醉皮下组织 4穿刺与涂片 右手持骨穿针，左手固定穿刺部位。 在麻醉点垂直穿刺，左右旋转进针，依次穿过皮肤、皮下组织、骨质，避免进针速度过快。 穿刺骨质的阻力消失时，右手松开骨穿针、并轻轻摇动确定穿刺针是否固定，若尚未固定，继续进针少许直至穿刺针可固定。 若为胸骨穿刺，需将骨髓穿刺针固定器固定在1cm，穿刺时针体与骨面成30-45°角进针，且用力不可过猛、过深 20ml干燥注射器内预先留出少许空间，拔出穿刺针的内芯，接上注射器，抽取少量骨髓（0.2ml左右），将内芯放回穿刺针的套管内 4穿刺与涂片 立即将骨髓滴在载玻片上，助手立刻做涂片数张，备做形态学检查 如未能抽出骨髓可能是针腔被皮肤或皮下组织块阻塞。重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓。如仍抽吸不出骨髓成分或仅吸出血液，则称为干抽，多见于再生障碍性贫血、骨髓纤维化、恶性肿瘤骨髓转移等，需要更换部位重新穿刺 4穿刺与涂片 如需骨髓培养或骨髓免疫分型、基因分型检查，需抽吸骨髓2-4ml。用20ml注射器抽取肝素钠盐水，转动注射器针管，使肝素钠均匀的涂布在管壁上，然后将肝素钠排出。将已润管的注射器直接接在骨髓穿刺针的套管上，用适当的力量抽取所需要量的骨髓，尽快将骨髓打入到备好的抗凝采血管中，摇晃均匀。 抽吸完毕，将穿刺针的内芯重新插入套管内。左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针同针芯一起拔出，随即将纱布盖在针孔上，按压1-2分钟 5骨髓活检 应先做骨髓穿刺，再做骨髓活检 在同一皮肤穿刺孔插入骨髓活检针，达到骨膜后，偏开穿刺点1-2cm进行穿刺 垂直进针，顺时针方向进针至骨质内一定深度 拔出内芯，接上套柱，