出血性脑血管病(神经内科).ppt

脑积水治疗 内科治疗 甘露醇、皮质激素、利尿剂，醋氮酰胺。 脑脊液外引流　一种必要的抢救措施。但应注意的是：引流降低了IP，提高了动脉瘤的穿膜压力，并对已经破裂的动脉瘤增加了额外的压力，可能由此促发了再出血。 指征：头痛进行性加剧，有意识障碍（Ⅲ级或Ⅳ级）；虽病情危重但尚能耐受手术者。引流后应尽快夹闭动脉瘤。 思考题 脑出血的手术指征是哪些 简述脑出血的治疗 简述桥脑出血的症状与体征 蛛网膜下腔出血的诊断 简述蛛网膜下腔出血的并发症及处理原则 谢 谢！ * * * * * * * * * * * 易误诊情况 3）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早期精神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且病史不确切，可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。 4）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。 易误诊情况 5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病人，诊断不明的几率更高。CT显示的出血可错误地归因于外伤，也是SAH常见的误诊原因。 6）高血压：有些SAH病人患高血压，伴或不伴有意识障碍，如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象。 7）心脏损害：高达91%SAH病人有心律失常，心电图酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊为原发性心肌病。 8）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作。大多数年龄大于25岁的新发癫痫患者可能有其他病因，但如果癫痫发作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到SAH。 易误诊情况 女性，46岁，突然头痛、呕吐1小时 脑血管造影 脑血管造影 治疗原则 阻止出血 降低颅压; 预防再发和血管痉挛; 尽快造影并去除病因 蛛网膜下腔出血的治疗 内科治疗 一般治疗 绝对卧床4～6周； 保持呼吸道通畅； 保持大便通畅。 蛛网膜下腔出血的治疗 内科治疗 降低颅内压 调控血压 蛛网膜下腔出血的治疗 内科治疗 止痛药、镇静药 脑出血病人服止痛药和镇静药可加重意识障碍，影响观察，通常不用； 只用于头痛剧烈的蛛网膜下腔出血病人，以免头痛、烦躁导致再出血。 蛛网膜下腔出血的治疗 内科治疗 止血药 对脑出血一般认为无效； 抗纤溶止血药对蛛网膜下腔出血有一定帮助，常用6-氨基已酸(EACA)6～16g、静滴1日1 次。 蛛网膜下腔出血的治疗 内科治疗 钙拮抗剂 蛛网膜下腔出血后 ，有时会发生延缓性血管痉挛，可予钙离子拮抗剂，常用尼莫地平。 （1）6-氨基己酸（EACA）： 初次剂量4-6g溶于100ml生理盐水或5%-10%葡萄糖液静脉滴注，15-30分钟滴完。以后维持剂量为1g/h，维持12-24小时。可根据病情用2-3周。 （2）止血芳酸（PAMBA）：0.2-0.4g入液静滴，每日2次，维持2-3周。 （3）止血环酸（氨甲环酸）：每次250-500mg入液静滴，每日1-2次。 早期抗纤溶药/尼莫地平，后接延迟性手术是理想的治疗策略。 抗纤溶药  副作用：最可怕的为缺血性卒中 持续的蛛网膜下腔血凝块诱导CVS； 血管内的凝血发生改变，有发生动脉内血栓或栓塞的可能； 血黏度的改变。 其他：加重脑积水的形成、深静脉血栓形成或肺栓塞，长期大剂量（大于2w）可引起肌红蛋白尿、横纹肌溶解等。其他的药物反应有恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、鼻塞、结合膜充血、低血压、药疹、水肿、电解质紊乱、高尿酸血症等。大约60%-90%以原形经肾排出，故肾功能不全者应慎用。 禁忌症： 1）妊娠; 2）心肌病； 3）有深静脉血栓或肺栓塞史； 4）凝血功能障碍。 蛛网膜下腔出血的治疗 外科治疗 治疗脑动脉瘤,防止再次出血 死亡率：第一次30%; 第二次60%; 第三次90%。 方 法: 开颅手术夹闭; 介入栓塞治疗。 传统方法： 开颅动脉瘤 夹闭术 栓塞术前 后交通巨大动脉瘤 CT 栓塞术后 透视显示弹簧圈 栓塞术前 栓塞术后 基底动脉瘤 栓塞术前 栓塞术后 前交通动脉瘤 SAH并发症 蛛网膜下腔出血后再出血 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛 （cerebrovascular spasm, CVS） 蛛网膜下腔出血后脑积水 （hydrocephalus） 蛛网膜下腔出血后严重血管痉挛 并 发 症 脑血管痉挛 再出血 脑积水 再出血 机制： ①SAH首次出血后7-14d内纤溶酶的活性增高，而此时破裂口处动脉管壁的修复尚未完成； ②