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护理疑难病例讨论 心内一科 刘敏 2016.5 老年患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高老年疑难病人的护理水平，今天我们组织一次疑难病例讨论。希望通过这次讨论能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。 最近我们科收住一例冠心病 不稳定性心绞痛 心功能II级患者，病人年龄大，83岁，又合并脑梗死、慢性阻塞性肺疾病 ；股骨颈骨折术后；高血压病。为了提高护理质量水平，今天我们在护士长的主持下进行一次疑难病例讨论，现在我汇报一下病情。 病情介绍 29床患者白春和，男、83岁，住院号452162，于2016年5.7 13:20 由平车推送入院，意识清醒，T36.2℃、P80次/分，R18次/分， BP160/100mmHg,患者于4年前无明显诱因下开始出现胸闷心慌症状， 呈发作性，3-5分钟可自行缓解，患者未予以重视，未就诊治疗，10 天前不慎摔伤致右侧股骨颈骨折，于我院骨科住院治疗。 病情介绍 术前行冠脉CTA检查提示“回旋支近段狭窄＞90%”，心脏超声提示“节 段性室壁运动异常、左室收缩功能正常”，胸部CT提示“慢性阻塞性肺 疾病伴两肺感染”，1周前行“人工股骨头置换术”，术后胸闷心慌再发， 症状较前明显加重，伴有咳痰、气喘，给予“抗血小板、调脂、抗感 染”等治疗后症状无好转，5月7日早晨患者出现言语不清晰、精神萎 靡、食欲不振等症状， 5月7日13：20由骨科出院前来我科就诊，拟 “不稳定性心绞痛”收住入院。 病情介绍 病程中患者无胸痛，无头痛，无晕厥，无肢体抽搐，无腹痛，无恶心 呕吐。入院时患者精神差，大便无异常，有尿急、尿频症状，饮食差 ，睡眠较多，体重较前减轻。患者既往有脑梗死病史、慢性阻塞性肺 疾病病史，右侧人工股骨头置换术后一周。入院后即给予常规检查， 一级护理，患肢制动，指导患者进低盐低脂饮食，并予以测血压Bid， 14：30遵医嘱给予扩冠、抗血小板凝聚、调脂药物应用。 病情介绍 5.9 00：15诉胸闷予硝酸甘油片0.5㎎ 含化及对症处理。 5.10 11：27主诉：胸闷，遵医嘱给予吸氧，呋塞咪注射液 20mg 静推 。 5.11 8：35患者嗜睡，精神差，气喘、咳嗽，双下肢浮肿， 报告医生，遵医嘱给予心电监护，抗感染雾化吸入化痰及对症处理。停测血压BID。氧气3L/分有效吸入。 5.11 10:00请骨科医生给予伤口换药，伤口愈合良好。 5.15 08：25停心电监护;8：30测血压BID。 。 病情介绍 现患者T36.8，P82次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。 病情基本稳定，但病人还存在几个问题，夜间尿急、尿频，食欲差， 进食量少，偶尔会诉胸闷、咳嗽，血压波动在90—135/70-90mmHg， 按医嘱予以继续服用降压药，保胃药，黄酮派脂，止咳化痰药等，低 分子肝素钠2500国际单位皮下注射。5.16停测血压BID。 辅助检查 5月7日头颅CT示：脑萎缩伴两侧基底节区多发腔隙性脑梗死。 5月8日实验室检查:白细胞13.22*10^9/L，红细胞3.13*10^12/L ，血红蛋白97g/L，白蛋白29.7g/L，钠132.0mmol/L，氯89.9mmol/L，肌酸激酶同工酶28U/L，乳酸脱氢酶442U/L； 凝血酶原时间9.1s，凝血酶原活度153.6%。 5月12 日复查：白细胞8.32*10^9/L，红细胞3.23*10^12/L，血红蛋白100g/L， 白蛋白27.0g/L，钠129.7mmol/L，氯87.1mmol/L。 5月15日复查：白细胞8.95*10^9/L，红细胞4.03*10^12/L，血红蛋白，125g/L。 病情观察 注意观察T、P、R、BP的变化。 观察切口敷料有无渗湿。如有渗湿，通知医师给予换药。 观察切口疼痛的程度、患肢感觉、活动变化及有无麻木、感觉障碍等不适。 鼓励病人进食，密切监测水电解质的变化，发现异常，及时报告医生处理。 护理措施 针对心脑血管疾病，我们采取以下一些护理措施： 1、指导患者进低盐低脂饮食。 2、按医嘱适当使用镇痛剂，保证患者有足够的休息和睡眠时间，必要时氧气吸入，避免病人情绪激动。 3、指导患者遵医嘱服药。 4、