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安徽省职业病诊断医师资格申请表姓名身份证号码性别贴相片彩色大一寸毕业学校专业及时间现从事专业单位职称地址联系电话邮编医师执业证书编码申请诊断项目打最多限两项尘肺职业性皮肤病职业性放射性疾病职业性眼病职业中毒职业性耳鼻喉口腔疾病物理因素所致职业病职业性肿瘤生物因素所致职业病其他职业病执业类别执业范围工作简历年月年月工作单位科室或部门从事具体专业参加职业病诊疗相关进修与培训情况年月年月进修与培训单位进修培训内容从事职业病诊疗及相关工作的主要经历与工作内容单位审核意见及拟定诊断项目年月日盖章所在地卫生
安徽省职业病诊断医师资格申请表
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