有关尼可地尔指南中的推荐.pptVIP

尼可地尔对冠脉血管的影响 尼可地尔对冠脉血流的影响 研究者的解释 尼可地尔增加冠脉血流 扩张狭窄冠脉，增加冠脉血流 扩张阻力血管，增加缺血区的血流供应，从而增加冠脉循环中的血流量 硝酸甘油减少冠脉血流 由于静脉给予较大剂量硝酸甘油，导致前后负荷过度降低，引起反射性心动过速，舒张期缩短，导致冠脉血流降低 国际通用的对适应证的推荐依据 欧洲指南推荐—控制症状 2006年ESC稳定性心绞痛诊疗指南 当不耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗效果差时，可以尝试CCB (Ⅰ，A), 长效硝酸酯 (Ⅰ，C), 或尼可地尔 (Ⅰ，C)单药治疗 如果CCB 单药或联合 (CCB+ β受体阻滞剂) 治疗不成功，可以用长效硝酸酯或尼可地尔替代CCB，但需注意硝酸酯的耐药性 (IIa，C) 欧洲指南推荐—控制症状 2006年ESC稳定性心绞痛诊疗指南 X综合征药物治疗：改善症状药物推荐 试验性应用其它抗心绞痛药物包括尼可地尔和代谢制剂（ IIa，C) 冠脉痉挛 某些难治性冠脉痉挛导致的心绞痛患者，尼可地尔有效 欧洲指南推荐—心脏保护，改善预后 2006年ESC稳定性心绞痛诊疗指南 尼可地尔具有双重机制 除了抗心绞痛作用，尼可地尔被认为有心脏保护作用 IONA研究显示：在传统治疗基础上，与安慰剂比较，尼可地尔显著降低稳定性心绞痛患者主要冠脉事件发生率 稳定性心绞痛治疗目的—中国 预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，改善生活质量 在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡. 中国指南推荐 2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时．可使用钙拮抗剂(证据水平A)、长效硝酸醋类(证据水平C)或尼可地尔(Ⅰ证据水平C)作为减轻症状的治疗药物。 如果CCB 单药或联合 (CCB+ β受体阻滞剂) 治疗不成功，可以用长效硝酸酯或尼可地尔替代CCB，但需注意硝酸酯的耐药性 (IIa，C) 2011年ACC/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南建议 伴有持续缺血不适症状的UA/ NSTEMI患者应该每5分钟接受一次硝酸甘油（0.4mg）舌下含化总计3次。此后，如果没有禁忌证，应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必要性（证据级别：C）。 UA/NSTEMI患者第一个48小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。决定应用静脉硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如β-受体阻滞剂或ACE抑制剂（证据级别：B）。 IONA研究 背景及方法：5126名患者（2265人服用尼可地尔， 2561人服用安慰剂），平均年龄67岁，有稳定型心绞痛病史，急性心肌梗塞或冠状动脉搭桥史，或明确的冠心病诊断，或有病历记录的运动试验阳性，且具备下列之一：左心室肥厚，左心室射血分数≤45％或左心室舒张末直径大于55mm，患1型或2型糖尿病，高血压或有病历记录的其它血管疾病。研究尼可地尔能否减少稳定型心绞痛患者冠状动脉事件的发生率并减少其它危险因素。随机，双盲，安慰剂对照。平均随访1.6年。尼可地尔，10mg，每天两次，持续2周，然后20mg，每天两次，或安慰剂治疗。 结果：尼可地尔组由于冠心病所致的死亡、非致命性心肌梗塞或因胸痛突发住院等主要复合终点事件的发生频率较安慰剂组明显减少（13.1％vs15.5％；p＝0.014）。 硝酸酯药物的作用机制 硝酸酯类耐药机制 有关NTG耐药机制传统学说： 1巯基耗竭学说：NTG向NO的生物转化过程巯基逐渐消耗，导致NO生成逐渐减少，多项离体实验结果支持该学说。此学说曾被认为是NTG耐药最可能的机制，可近几年的几项在体研究结果却对这一学说提出了挑战。有实验发现NTG耐药大鼠血浆和血管组织匀浆中的巯基含量与未耐药组比较无显著性差异，也有研究者在实验中检测到，在NTG耐药时，血管组织中NTG源的NO生成量并不比未耐药时少；而巯基供体N一乙酰半胱氨酸或蛋氨酸也并非都成功逆转了硝酸甘油的耐受。上述实验结果均提示巯基耗竭不是硝酸酯类耐受的唯一机制。 2 神经激素激活学说：但对神经激素的激活改变不是NTG特有，用其它血管扩张剂治疗时也可发现，而且更重要的问题是，NTG持续应用24～48h才发生神经激素的激活，而此时血管尚未发生耐药，当血管对NTG反应消失时，神经激素的升高却早已恢复到正常所以仅以此假说来解释耐药现象显然并不充分。 3血管容量扩张学说：扩容机制则认为静脉内应用NTG24h内，有大约1 L的液体从血管外进入血管内，而其中的大部分是在应用NTG后的m以内转移的，血容量的增加对抗了NTG的药理学效应，削弱TG减轻心脏前负荷的作用，从而产生耐药。但