课件：内分泌科护理不良事分析.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 寻找近端原因的工具 RCA工具 推移图 头脑风暴 鱼骨图 @ 问题树（5Why) * 2.1 5WHY分析法介绍 5问法的关键所在为： 鼓励解决问题的人要努力 避开主观或自负的假设和 逻辑陷阱，从结果着手， 沿着因果关系链条， 顺藤摸瓜，穿越 不同的抽象层面， 直至找出原有问题的 根本原因. * 找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强 2.2 5Why分析法的优点 * 每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。 找到“根本原因”，不等于问五次什么。 2.3 使用5Why法的注意事项 若问题的答案有一个 以上的原因，则应找 出每个原因的根源。 * 美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 * 1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因） 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕