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比索洛尔病例分享.ppt 63页

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  • 上传作者 zhuliyan1314(上传创作收益人)
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病例分享 成都中医药大学附属医院 赵良斌 病人基本信息 患者,男,61岁,退休,因“肾功能异常10年,全身乏力、胸闷气紧、夜间呼吸困难1月加重2天 ”于2015年5月8号收住入肾病科, 现病史: 患者十年前因痛风发作于四川省人民医院住院治疗期间发现血肌酐升高(具体数值不详),未予重视,未予治疗。1年前患者于查肾功异常(具体不详),门诊诊断为“慢性肾功能衰竭”,给予中药治疗。随后,患者坚持中药治疗。2015-03-09于我院查肾功示:bun:21.57mmol/L,cr587.3umol/L,ua:544umol/L,Tco2:13.6mmol/L,cys-c6.51mg/L。尿常规示:BLD:1+,PRO:2+。1月前患者突发全身乏力,夜间阵发性胸闷气紧,胸部压榨感,冷汗出,端坐呼吸,无头晕头痛,无恶心呕吐,无发热。遂至四川省人民医院门诊就诊,查心电图示:窦性心律,左室高电压,ST-T改变,室性早搏。查彩超示:主动脉硬化,下后壁节段性运动异常,收缩和舒张功能减低。门诊诊断为“高血压病”“主动脉硬化、左心室肥厚”,给予通心络、万爽力治疗,效果不佳。随后患者上述症状反复发作,未予重视,未予治疗。2015-04-20于乐山市人民医院门诊查肾脏彩超示:双肾实质回声增强,右肾囊肿。查心脏彩超示:左房明显长大,主、肺动脉增宽,室间隔及左室后壁明显增厚,二、三尖瓣及主动瓣轻-中度返流,肺动脉瓣轻度返流。2天前,患者夜间又突发阵发性胸闷气紧,胸部压榨感,冷汗出,端坐呼吸,无头晕头痛,无恶心呕吐,无发热。未予服药治疗。今日患者于成都恒博医院查生化示:ur:22.08umol/L,ua:522umol/L,cys-c:2.59mg/L,GFR:26.8,CRP:127mg/L,BNP:16198pg/ml;查血常规示:RBC:3.16*1012/L,HGB:90g/L,HCT:27.2%。现患者为求进一步中西医综合治疗,门诊以“肾衰病”收入我科。入院症见:自行走入病房,神志清,精神差,消瘦,乏力,胸闷气紧,动则尤甚,端坐呼吸,干咳,泡沫尿,夜尿5-6次,大便干结、不畅,量少,1天1次,纳差,眠可。 既往史:有“急性肾盂肾炎”病史20+年,“高血压病”病史10+年,最高达170/100mmHg,平时服用施慧达12.5mg bid 控制血压,血压控制在130~160/90~95mmHg,“痛风”病史10+年,否认“糖尿病、冠心病”病史,否认“乙肝、结核”等传染病病史,无药物过敏史。 ???个人史:生于四川省彭山县,久居于四川省彭山县,吸烟史20+年,每天2-3根,无饮酒史。 ???婚育史:适龄结婚,配偶患有高血压,育有1子1女,子女均体健。 ???家族史:父母病逝,患有高血压。 体格检查 T:36.4℃??P:96次/分??R:?24次/分??BP:160/112mmHg??身高:?未测cm??体重:?57kg 发育正常,形体消瘦,神志清楚,步入病房,被动体位,查体合作,对答切题。全身皮肤及巩膜未见黄斑、瘀点,全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,睑结膜无充血,球结膜无水肿、黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光发射灵敏,鼻腔无异常分泌物,耳道无畸形,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,肝颈静脉返流征(-),胸廓对称,无畸形,双肺呼吸运动一致,双肺呼吸音粗,右下肺闻及少量湿啰音,叩诊心界向左下扩大,心率96次/分,心律不齐,第二心音增强,收缩期可闻及金属样杂音,以主动脉瓣明显,腹部平坦,压痛(+)、无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及肿大,双侧输尿管点无压痛,肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,双下肢轻度水肿。脊柱四肢无畸形脊柱四肢无畸形,生理反射存在,病理征未引出,前后二阴未查。 既往检查 四川省人民医院门诊:查心电图示:窦性心律,左室高电压,ST-T改变,室性早搏。查彩超示:主动脉硬化,下后壁节段性运动异常,收缩和舒张功能减低。 2015-04-20于乐山市人民医院门诊查肾脏彩超示:双肾实质回声增强,右肾囊肿。查心脏彩超示:左房明显长大,主、肺动脉增宽,室间隔及左室后壁明显增厚,二、三尖瓣及主动瓣轻-中度返流,肺动脉瓣轻度返流。 既往检查 2015-03-09于我院查肾功示:BUN :21.57mmol/L,血肌酐587.3μmol/L,UA:544μmol/L,TCO2:13.6mmol/L,cys-c6.51mg/L。尿常规示:BLD:1+,PRO:2+。 初步诊断 中医诊断:肾衰病----脾肾气虚 湿瘀互结 西医诊断:1.慢性肾功能衰竭 尿毒症期 肾性贫血 肾性骨病 2.高血压病3级 很高危组 3.慢性

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