课件：自发性细菌性腹膜炎的诊断治疗和预防共识文国际腹水协会.ppt

2、其它头孢菌素 其他头孢菌素的SBP治愈率和存活率也很高，包括头孢尼西、头孢曲松、头孢唑肟钠，头孢他啶,与头孢噻肟比较无明显差异。 3、氨基糖甙类和?-内酰胺类抗生素合并使用 氨苄青霉素加妥布霉素已如前述，其他如头饱噻吩和庆大霉素或妥布霉素、美洛西林和奈替米星等组合仅中等有效，更重要的是伴有较高的肾毒性发生率。因此不提倡将这些组合用作为肝硬化SBP开始时的经验治疗。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 4、氨曲南（Aztreonam） 是单环?内酰胺类抗生素，对肠球菌有效，但对革兰氏阳性球菌无效。氨曲南合并使用其它对革兰氏阳性菌有效的抗菌素对SBP的有效率不如头孢噻肟。因此氨曲南不适合于SBP的经验性治疗。 5、氨苄青霉素合并克拉维酸(clavulanic acid) 1g氨苄青霉素加200mg 克拉维酸 qid, 治疗27人次SBP，有效率为85%；在另一项对照研究中，氨苄青霉素合并克拉维酸治疗SBP与头孢噻肟一样有效。在这二项研究中未见明显副作用。这一治疗的最大好处是费用低。 6、喹诺酮类药物 第三代喹诺酮类药物对革兰菌有很强的杀灭作用。如果SBP病人临床情况相对良好，可以口服药物治疗或先行静脉给药，随后口服给药。 在大多数情况下，SBP病人临床情况相对良好，可以用口服药物治疗。有二项研究对此作了评估，其中一项口服培氟沙星（单独或合并用其他口服抗菌素：SMZ-TMP、阿莫西林、头孢羟氨苄 或SMZ-TMP+甲硝唑），结果：87%治愈，13%重叠感染，存活率为60%。第二项研究是一项随机对照研究，SBP病人无并发症(无休克、麻痹性肠梗阻、消化道出血、深度肝性脑病或血肌酐3mg/dl)，比较口服氧氟沙星(400mg/12h)与静注头孢噻肟(2g/q6h)，感染治愈率、抗菌素治疗时间、病人存活率二组均相同。口服氧氟沙星未出现与药物相关的副反应。氧氟沙星的治疗费用大大低于头孢噻肟。 因而，对无并发症且没有用喹诺酮类药物预防的SBP病人，可以口服氧氟沙星治疗。对β内酰胺类抗菌素过敏的患者用喹诺酮类药物似乎是合适的。 抗菌素治疗效应的评价 一、背景 用上述药物方案SBP治愈率达到90%。感染治愈是指所有全身和局部感染的症状和体征消失，腹水中PMN减少至250/mm以下，WBC计数正常，腹水培养阴性。然而，抗菌治疗后病情没有好转的病人的病死率很高，即使抗菌素作了适当的调整。因此，评价感染过程很是重要，以尽早发现治疗失败者。 二、推荐 疗效的评价需定期评估感染的症状和体征，并在抗菌治疗2天后至少一次复查腹水PMN计数。治疗失败是指在抗菌治疗的最初几小时内，病情很快恶化(如出现休克) 或随访性腹水PMN计数无明显下降。虽然没有明确的界限，但如果PMN计数较治疗前减少幅度小于25%，可以认为是抗菌治疗失败。在治疗失败的病例，应很快更换抗菌素，腹水培养阳性的SBP病人可根据体外药敏试验的结果，腹水培养阴性病人则根据经验更换抗菌素。而且，继发性腹膜炎的可能性要加以考虑，并作适当的检查。即使采取上述措施，开始治疗失败的病人的病死率仍高，故将来还要进一步研究更快、更准确的评价治疗效果的方法。 预 防 有消化道出血的肝硬化病人 一、背景 所有并发上消化道出血的肝硬化病人，不论有无腹水，在出血的最初几天都有严重细菌感染的高危险性，包括SBP。近20%的病人住院时已经感染，50%在住院期间发生感染。肝硬化病人中引起感染的微生物绝大多数是肠源性的，最初的研究是评估预防性肠道去污染（intestinal decontamination）的效果。 用口服抗菌素给肝硬化伴消化道出血病人行选择性肠道去污染，可有效地预防感染。 1、口服不同组合的不吸收抗生素(庆大霉素、万古霉素和制霉菌素，或新霉素、粘菌素和制霉菌素)，明显减少感染的发生率，对照组为35%，而治疗组为16%　(自发性菌血症和/或SBP从21%减少至9%)。诺氟沙星是一种喹诺酮类药物，口服后部分吸收，体外试验对引起肝硬化病人常见感染细菌的抗菌活性强。 2、口服诺氟沙星，400mg每日二次治疗7天，感染的发生率比对照组少，分别是10%和37%。菌血症和/或SBP的发生率是治疗组3%，对照组17%。 对肠外原因所致的感染发生率却无明显变化，可用全身性抗菌素预防性给药。氧氟沙星(开始静脉，然后口服)加氨苄青霉素和克拉维酸(每次内镜检查前静脉给药)，氧氟沙星加阿莫西林和克拉维酸（先静脉，出血控制后口服），或口服氧氟沙星，治疗组细菌感染发生率(10-20%)比对照组(45-60%)明显降低。 上述预防性方案未发生严重不良反应，