课件：肺栓塞诊断的进展.pptVIP

核素通气-灌注肺扫描（V/Q） 对确定肺灌注有异常敏感性，可作为PE的主要诊断方法。 美国PIOPED（PE诊断前瞻性研究）通过V/Q肺扫描与肺动脉造影相对照，认为V/Q肺扫描诊断PE灵敏度为92%，特异性为87%。 王金城等认为V/Q在诊断肺栓塞时的敏感性为100%，特异性为80%，准确率为93.3%。但V/Q肺扫描正常者中仍有4%-5%为亚临床的PE，所以核素V/Q多低估PE。但是，目前V/Q仍然是诊断肺栓塞最有价值的无创性方法之一。 V/Q诊断肺栓塞标准 肺灌注显像表现为肺叶、肺段或多发亚肺段放射性分布稀疏或缺损，而通气显像正常或者接近正常。 V/Q诊断肺栓塞标准（高度可疑） 2个大的段性（大于肺段75%）灌注缺损不伴有响应通气或 胸片异常，或整个灌注缺损大于相应通气或胸片异常范围； ≥2个中等 段性（大于肺段的25%而小于75%）灌注缺损，不伴有相应通气或胸片异常，同时有一个大的与通气不一致的段性灌注缺损； ≥4个中等 段性灌注缺损不伴有通气或胸片异常。 V/Q诊断肺栓塞标准（中度可疑） 仅有1个中等段性灌注缺损而胸片正常； 不能分辨正常、低度或高度可疑范围。 V/Q诊断肺栓塞标准（低度可疑） 任何伴有 胸片异常的占位缺损； 大的或 中等段性灌注缺损所累及的区域 不超过整个肺野的50%，同时伴有 相一致的通气缺损，胸片可以正常，也可有明显大于灌注缺损范围 的异常； ≥3个较小的段性灌注缺损，伴胸片正常。 V/Q诊断肺栓塞标准（正常） 无灌注缺损； 灌注肺轮廓与胸片的肺型状完全一样。 螺旋CT 螺旋CT血管造影可清楚地显示4-5级肺动脉分支，一组42例PE前瞻性研究表明，螺旋CT发现肺栓塞敏感性几乎100%，而特异性高达98%，螺旋CT的肺血管可显示到肺小动脉直径2mm者， 有人报告螺旋型容积CT扫描可代替核素V/Q。近来通过动物实验比较螺旋CT 与肺动脉造影，发现二者并无明显差异，而且螺旋CT的价格性能比更好，但是研究的样本量较小，尚有待于进一步证实。。 螺旋CT诊断肺栓塞的征象 直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗塞及轨道征； 间接征象：主肺动脉、左、右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，肺灌注期马赛克征，肺梗死灶等。 螺旋CT正常不能除外亚段水平 的梗塞。 磁共振（MR） 近年来应用MR技术诊断PE随着设备性能不断提高，尤其是造影增强MRA，其诊断效果越来越好。造影增强首次通过MRA可将肺动脉7-8级分支清楚地显示，可以显示分布于肺动脉小分支内的栓子，其诊断能力已达DSA水平并可显示外周肺动脉血栓。 部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“金标准”。 肺动脉造影 指征：需要明确诊断，但是无创性检查不能明确者，即使对一些具有高度出血危险的患者，肺动脉造影仍适用，而对于那些不能溶栓抗凝的患者肺动脉造影同样适用。 禁忌症：无绝对禁忌，仅有一些造影的相对禁忌症。 肺动脉造影诊断依据 肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损； 局限性肺叶或肺段区血管纹理减少，呈局限性的少血透亮区； 肺动脉和静脉血流减少、消失、延迟； 血管“修剪征”：肺段区域内有多发小栓子。 其中（1）为直接征象，其他为间接征象，其中间接征象的价值尚有待证实。 肺动脉造影诊断局限性 尽管肺动脉造影一直作为“金标准”，但并非肺动脉造影结果确凿无疑： （1）对亚段水平血管栓塞尚难以显示； （2）另有一项研究表明，840名临床疑有肺栓塞，但肺动脉造影正常的患者，对其随访3个月，发现有16名患者发生深静脉血栓。 因此对于有胸部症状，但肺动脉造影正常的患者应适当抗凝。 我们制定的诊断策略： 临床怀疑肺栓塞（症状、体征） 心电图异常 血气异常 鉴别诊断考虑肺栓塞 D-dimer D-dimer 500ul/L除外急性肺栓塞 500ul/L 1、下肢静脉检查--评价深静脉 2、超声心动----评价心功能 核素肺通气-灌注或者sCT 不能确定 阴性 阳性 肺动脉造影 谢谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 肺栓塞诊断的进展 江西赣州 肺栓塞（PE）的临床症状 典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3 常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等 特别强调 “不能解释”的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。 胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。 晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压