课件：腹腔感染抗生素应用原则.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 幻灯片27 Ralph等人的报告说，限制使用第三代头孢菌素后，ESBL肺炎克雷伯菌的整体发生率下降了44%，内科重症监护病房里这一发生率下降了70.9%，外科重症监护病房里的发生率下降了87.5%。为了减少第三代头孢菌素的使用，亚胺培南的用量上升了141%，但出人意料的是，耐亚胺培南的绿脓杆菌的发生率却上升了68.7%。在征得传染病医生的同意后，医院减少了头孢他啶，头孢噻肟和头孢曲松的用量。 预测腹腔内感染控制失败的临床因素 * 初始干预延迟(＞24 h) 疾病严重程度高 (APACHE II score 15) 高龄 并发症及脏器功能衰竭的程度 低蛋白血症 营养状态差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎的程度 没有足够的清创或引流 存在恶性疾病 NOTE. APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation 抗菌药物不能代替引流 脓肿要引流 胃肠道穿孔要修补或切除 腔静脉导管要拔除 复苏 处理感染源 清除感染源 清创坏死组织 引流 应用抗菌药物 营养与免疫调控 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染的外科处理 切除或转流感染源 适当消除坏死组织 腹腔冲洗 腹腔双套管冲洗引流 CT或B超导引的脓肿穿刺引流 腹腔开放疗法 腹腔感染抗菌药物应用指南 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 腹腔感染应用抗菌药物的目的 清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI 时机 临床怀疑腹腔感染 在明确感染发现前 在获得细菌学资料前 明确的腹腔感染 B超或CT 腹腔穿刺 手术 明确有全身或局部感染症状 紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素 在腹腔感染手术操作前 腹腔感染常见致病菌 胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌 远端小肠：不同密度的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌 结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 社区获得腹腔感染抗菌药物的选择 轻、中度腹腔感染 单一用药： 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素 ?-内酰胺类/?-内酰胺酶抑制剂，如氨比西林/舒巴坦，头孢哌酮／舒巴坦 碳青霉烯类：厄它培南 联合用药： 头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟＋甲哨唑 喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星＋甲硝唑 社区获得腹腔感染抗菌药物的选择 重度腹腔感染 单一用药： 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素 ?-内酰胺类/?-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯类：伊米配能/西斯他丁钠盐、美罗培南 联合用药： 头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟＋甲哨唑 喹诺酮药物：莫西沙星＋甲硝唑 单环类：氨曲南+甲硝唑 高危病人抗菌药物的选择 高危病人的识别 APACHEII 营养不良 心肺功能障碍 急慢性脏器功能障碍 免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病） 需要使用超广谱的抗菌药物 第三代头孢菌素／?内酰胺酶抑制剂＋甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑 碳青霉烯类 第四代喹若酮类抗感染药物 疗程 腹腔感染症状完全消除 体温正常 WBC正常 胃肠道功能恢复 在使用抗菌药物5~7天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物 CT或B超寻找残余或第二感染灶 了解体液细菌培养与药敏结果 社区感染治疗失败的病人 抗菌药物失败或反复发作感染 住院时间较长或反复住院 术前长时间使用抗菌药物 出现耐药菌 可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性感染 注意！ 虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的优势 轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物 可能会诱导耐药 相对广谱的抗菌药物反而有效、安全 纽约M.C.Queens医院：1995-96 1995 1996 %的变化 所有的头孢菌素 5558 1106 -80 亚胺培南 197 474 140 院内感染 150 84 -44 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌 每100 p.d. 0.75 0.48 -36 耐亚胺培南的 绿脓杆菌 67 113 68.7 耐亚胺培南的 肺炎克雷伯菌 0 8 100 Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37 铜绿假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理 机理 铜绿假单孢菌 外层细胞