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消化道穿孔患者的护理 主讲人：22 消化管是一条起自口腔延续为咽、食管、胃、小肠、大肠、终于肛门的很长的肌性管道，包括口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠、回肠）和大肠（盲肠、结肠、直肠）等部。 人为将消化道分为上、下消化道，上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指肠组成。下消化道由空肠、回肠和大肠组成。 消化道解剖图  消化道穿孔的定义 由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起的化学性腹膜炎。 消化道穿孔的原因 有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠的球部。（主要原因） 在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的食物时。 剧烈的咳嗽，腹压增高后。 服用某些药物：如利血平、激素等。 为什么会好发于十二指肠球部？ 因为十二指肠球部是近幽门约2.5厘米 一段肠管，壁较薄，粘膜面较光，没有或甚少环状襞。 临床表现 上消化道穿孔的临床表现：细菌随胃内容物进入腹腔，引起弥漫性腹膜炎，表现为剧烈腹痛腹肌紧张板状复。 1.腹痛??突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。 ?2.休克症状??穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。 ?3.恶心、呕吐??约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。??? 4.其他症状??发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现? 治疗原则 　 1.非手术治疗 　　病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。 　　①持续胃肠减压；②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；③静脉应用抑酸剂；④全身应用广谱抗生素；⑤严密观察病情变化。 　　2.手术治疗 　　（1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治手术风险大者。 　　（2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8-12小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等。 疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关 生命体征的改变：与疾病有关 焦虑和恐惧：与知识缺乏，担心疾病预后有关 舒适度的改变：与疼痛及胃肠减压置管有关 术前的护理诊断 疼痛：与手术、咳嗽、留置导管有关。 清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力。留置胃管，痰粘稠、量多有关。 舒适度的改变：与手术、疼痛、留置导管有关。 体液不足：与消化液丢失及禁食禁水有关。 术后护理诊断 自理能力缺陷： 与体力和耐力降低，疼痛和不适有关。 活动无耐力：与疼痛、摄入不足有关。 睡眠型态紊乱：与疼痛，舒适度改变，留置导管有关。 营养失调：低于机体需要量与摄入不足有关。 术后护理诊断 有引流失效的可能：与管路堵塞，移位，脱落有关。 排便习惯改变：与进食少、活动少有关。 有感染的危险： 与机体抵抗力低、营养不良、留置各种引流管有关。 潜在并发症：腹膜炎、消化道出血、肠梗阻、静脉血栓等。 术后护理诊断 护理措施 一、疼痛的护理 （1）非手术患者：向患者讲解疼痛的原因，无休克患者可调至舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位，遵医嘱对症治疗，减轻疼痛。 （2）手术患者术后疼痛：①创造安静休养环境．调节光线，减少噪声，去除异味，注意保持适宜的温度和湿度；②加强心理护理．寻找并消除精神因素，保持患者安静、镇定；③保持良好的体位姿势．根据手术伤口部位指导患者选择能降低切口张力的体位，定时更换卧位，尽量保持舒适：④分散注意力：可通过躯体或精神上的}舌动．使患者转移对疼痛的注意力，如根据患者喜好播放悦耳的音乐，指导患者听相声，朗读优秀的文艺作品，创造欢乐的气氛．或与亲近的家属、朋友进行轻松愉快的对话等；⑤对于胸痛影响呼吸者，患者不敢呼吸．塞身，应协助翻身、拍背、咳嗽，防止各种并发症的发生。定时评价镇痛效果，根据患者疼痛特点的变化调整用药措施，若发现镇痛药物剂量不足，需立即与医生联系调整药物用量。同时，密切观察各种镇痛药物应用后可能出现的并发症并及时处理。 二、维持体液平衡 ⑴积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。 ⑵密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量 ⑶给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。 ⑷积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置胃