药物临床试验申请表-温州医科大学附属第二医院.docVIP

药物临床试验申请表-温州医科大学附属第二医院.doc

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温州医科大学附属第二医院育英儿童医院药物临床试验申请表药物名称中文名英文名药物分类中药天然药物化学药物生物制品放射性药物进口药物其它第类临床分期期耐受性试验期药代动力学试验期期期生物等效性试验试验分类国际多中心全国多中心两家中心单中心批件号剂型规格研究题目病例总数本中心计划数申办单位联系人联系电话合同研究组织联系人联系电话临床试验组长单位联系人联系电话临床试验预期时间年月至年月临床试验单位情况请不要漏填本单位即温州医科大学附属第二医院的相关情况请不要漏填本单位即温州医科大学附属第二医院的相关情况

V2.0 2017.09.26 温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院 药物临床试验申请表 药物名称 中文名: 英文名: 药物分类 □中药、天然药物 □化学药物 □生物制品 □放射性药物 □进口药物 □其它 第 类 临床分期 □Ⅰ期(耐受性试验) □Ⅰ期(药代动力学试验) □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 ?□生物等效性试验? 试验分类 □国际多中心 □全国多中心 □两家中心 □单中心 批 件 号 剂 型 规 格 研究题目 病例总数 本中心计划数 申办单位 联系人 联系电话 合同研究组织(CRO) 联系人 联系电话 临床试验 组长单位

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