寻常狼疮误诊1例医学课件.ppt

浙江省桐乡市皮肤病防治院 郭 波 (QQ:362453158) 2014年少见病例展示 病史资料 患者，男，39岁，工人。 主诉：右面颊暗红色结节、斑块及瘢痕20年 现病史： 患者20年前无明显诱因先于右面颊近下颌处出现一米粒大小红褐色丘疹，渐增大形成结节，高出皮面，表面光滑，触之柔软，周边陆续出现多个类似皮损，增大融合成不规则斑块，伴瘙痒，冬重夏轻，尤其冬天搔抓后易破溃形成溃疡，愈后留有萎缩性瘢痕，在愈合瘢痕边缘再次发新皮损，反复发作迁延不愈。曾在多家医院被诊断为“湿疹”、“瘢痕疙瘩”、“血管瘤”、“冻疮”和“盘状红斑狼疮”等，并接受相应治疗无效，后于瘙痒和溃疡时自行外用多种激素和抗生素药膏（具体不详），仅能缓解症状，近期皮损再次增多、增大，为求进一步诊治，遂来我院就诊。 病史资料 既往史及个人史：既往体健，无结核病史，亦无结核病患者密切接触史，家族中无类似疾病患者，否认局部外伤史、药物及食物过敏史。 体格检查： 一般情况可，系统检查未见明显异常。 皮肤科检查： 右面颊中下方连接耳垂和下颌处见一6cm×5cm×4cm大小暗红色浸润性斑块，质地柔软，表面不平，可见毛细血管扩张及少许鳞屑，未见溃疡，中心可见萎缩性瘢痕，周边散在暗红色黄豆至蚕豆大小结节、斑块，见图1，以玻片按压皮损呈苹果酱样颜色，可见苹果酱结节，见图2，探针贯通现象阳性。 临床图片 1 临床图片 2 棕黄色 初步诊断： 寻常狼疮 ？ 实验室及辅助检查： ①血、尿常规、生化筛查未见明显异常； ②乙肝三系检查示HBsAg、HBeAb、HBcAb均阳性，乙肝病毒DNA测定未见异常；抗核抗体系列筛查、血沉、抗“O”、类风湿因子及C反应蛋白均正常；TPPA、RPR和HIV均阴性； ③PPD ：5IU +++（左）；1IU 稀释+（右），见图3； ④皮损真菌镜检和培养均阴性。 ⑤胸部X线片和腹部B超结果均未见异常； ⑥皮肤组织病理检查：表皮轻度萎缩，真皮内见上皮样肉芽肿炎性改变，有较多淋巴细胞和多核巨细胞浸润，未见明显干酪样坏死；抗酸染色阴性，PAS染色阴性，见图4～5. PPD(结核菌素试验) 3 1IU 稀释 + 5IU +++ 皮肤组织病理 4 特殊染色 5 抗酸染色（-） PAS染色 （-） 诊断： 寻常狼疮 治疗： 给予抗结核短程三联疗法治疗，即口服异烟肼片0.3、利福平胶囊0.45和盐酸乙胺丁醇片0.75，均1次/d，嘱定期复查血、尿常规及肝肾功能， 经治疗1个月后皮损缩小，无新发皮损，治疗5月后，皮损基本全部消退，留下轻微疤痕及色素改变，见图6，目前正在治疗随访中。 临床治疗前后对照 6 讨论 寻常狼疮是皮肤结核中最常见的一种，常幼年发病，好发于面部（约50%），其次为四肢、臀部和颈部等处，多为结核杆菌由外界侵入皮肤而发病。 特征性损害为苹果酱样的狼疮结节，破溃后愈合形成瘢痕，瘢痕上又可再生新结节，具有一边破坏，一边愈合等特点，玻片按压皮损呈苹果酱样颜色，有探针贯通现象，病程慢性可持续多年，结合组织病理多呈结核性浸润等，一般诊断不难[1]。 而抗酸染色结果一般不作为确诊依据，因为病理组织中即使存在结核杆菌也很难被发现，抗酸染色多为阴性[1-2]。 [1]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2010,489-491. [2]宋洁,黄长征,林能兴,等．寻常狼疮误诊一例[J].中华皮肤科杂志，2005，38(1):46.. 讨论 另外，由于患者的营养、生活条件、卫生状况、个人抵抗力等对寻常狼疮的发生和发展有很大关系，以及机体反应性存在差异，临床上扁平寻常狼疮、增殖性寻常狼疮、溃疡性狼疮、播散性狼疮等少见类型也可遇到。 本病临床上极易误诊[2-5]，需与结节病、结节性梅毒疹、DLE、深部真菌病、结核样型麻风等鉴别。 [2] 宋洁,黄长征,林能兴,等．寻常狼疮误诊一例[J].中华皮肤科杂志，2005，38(1):46. [3] 张杰，吴卫志，吕延锋．寻常狼疮误诊25年1例[J]．中国麻风皮肤病杂志，2004，20(5)：475． [4] 雷小兵，王俊民，谭升顺，等．寻常狼疮16例误诊分析[J]．中国皮肤性病学杂志，2004，18(12)：757-759． [5] Uttawichai P, Igarashi T, Kawana S. Case of lupus vulgaris diagnosed 50 years after onset [J]. J Dermatol, 2009,36(2):103-105. 讨论 本例患者根据病史、典型临床表现、组织病理的特征性改变