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學校名稱: 導師 姓名: 輔導組長/認輔老師 姓名: 聯絡電話: 電話: 傳真: 學生姓名: 班級: 年 班 性 別 生日: 年 月 日 年齡: 現況:□就學 □中輟(□個人因素 □家庭因素)□其它 監護人姓名: 關 係 電話: 手機: 住址: 學生福利身分:□低收入戶 □中低收入戶 □身心障礙者 □單親家庭子女補助 □其他:請說明 學生主要類型勾選(可複選): 個人面向: 01.□生涯議題 02.□性別議題 03. □情緒困擾 04.□人際困擾 05.□學習困擾 06.□感情困擾 07.□自傷 08.□自殺

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