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班級: 年 班
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生日: 年 月 日
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現況:□就學 □中輟(□個人因素
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學生福利身分:□低收入戶 □中低收入戶 □身心障礙者 □單親家庭子女補助 □其他:請說明
學生主要類型勾選(可複選):
個人面向:
01.□生涯議題 02.□性別議題 03. □情緒困擾 04.□人際困擾 05.□學習困擾 06.□感情困擾
07.□自傷 08.□自殺
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