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脑梗塞患者护理教学查房 地点：神经内科病房 时间：2014年2月19日9:00时 参加人员：温玉枚、实习同学 查房内容：急性脑梗塞患者静脉溶栓护理 主查人：xx阿叔早上好！我是这里的护士XXX，今天我们要针对您的疾病进行护理教学查房，使我们的护士学生学到相关疾病护理、同时以便护士及护生能更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长大约30分钟左右，查房期间，如果您有何不适，请您及时告诉我们。好吗？各位早上好，，很高兴大家今天来参加神经内科的护理教学查房，此次教学查房的内容：急性脑梗塞患者静脉溶栓护理。目的是：1掌握溶栓药物的使用。2掌握溶栓后的观察及护理。首先让我介绍一下什么是脑梗塞：脑梗塞是我们神经内科常见病，是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。突然出现偏瘫、感觉障碍、失语、吞咽功能障碍、意识障碍等相关症状。它的发病原因有：脑动脉粥样硬化，三高患者等。介绍一下患者的病历：患者杨志光，男，47岁，诊断为脑梗塞(左侧大脑中动脉)，高血压，2型糖尿病。患者因“右侧肢体乏力4小时”于2-2入院，患者于4小时前无明显原因出现右侧肢体乏力，走路不稳，无跌倒在地，伴言语不清，无吞咽功能障碍，入院后就急查头颅CT,排除颅内出血，给予阿替普酶静脉溶栓治疗，现在患者右侧肢体肌力5级。早期溶栓目的是溶解血栓，迅速恢复梗塞区的血流灌注，减轻神经元损伤。是降低致残率的最理想方法。急性脑梗塞患者必需在3-4、5小时内溶栓。 同学提问：为什么要在3-4、5小时内溶栓？ 老师：因为时间就是大脑，时间窗内再通最重要，根据病理学及生理学方面的研究，每一次颅内血管梗塞，每分钟就有1百9十万个神经元丢失140亿神经轴突丢失，每小时的话就有1.2亿个神经元丢失8300亿神经轴突丢失，而且这个时间是根患者年龄也有关，年龄越大，时间越短，80岁患者应该小于2小时。另外，患者的出血风险也跟发病时间成正比，时间越长，患者出现出血的风险就越大，病人收益就越少，患者的风险就越大。这个是相对禁忌症。 老师：接到需要静脉溶栓患者我们应该怎么评估患者了？查看患者神经系统体征，意识状态、言语功能、吞咽功能、肌力等，监测心率、血压、呼吸、体温。询问患者发病时间。 老师提问：那你们知道肌力怎么分级吗？ 同学回答：同学回答；肌力是分6级，1级、、、、、、、2级、、、、 老师提问：发病时间怎么计算了？你们知道吗？ 同学回答：就是以首次出现症状时开始计算，比如首次出现肢体无力，言语不清、头晕、肢体麻木时，但是如果患者是睡着了的时候发病，就以最后一次活动时间开始计算，如果患者半夜起床了，早上发现患者发病就以半夜起床时间开始计算。 老师提问：如何评估患者的吞咽功能？ 同学回答：吞咽功能的评估就要、、、、、、、、 老师：我们还要排查患者的禁忌症，静脉溶栓的禁忌症有往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大外科手术；近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺;近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧腔隙梗死而未遗留神经功能体征者；严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。已口服抗凝药，且INR＞1.7(1.4)；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。血小板计数低于100×109／L，血糖＜2.7 mmol/L。血压：收缩压＞180 mm Hg，或舒张压＞110 mm Hg。(若血压高于以上水平可使用静脉降压药物，达到目标血压后可溶栓)妊娠。不合作。年龄不在18-80岁范围，NIHSS评分大于等于25分。 老师：溶栓药物用法：用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过90mg）用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的10%在1-2分钟内立即iv，其余90%在60分钟iv.drip完毕，输注完毕后生理盐水冲管。 老师：溶栓后护理，检测神经功能变化：定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中每15min一次，随后6h内，每30min一次，此后每60min一次，直至24h。若发现神经功能恶化，怀疑有脑出血时，立即做CT,检测ATPP、CBC、PT，观察皮肤、消化道、呼吸道、泌尿系统有无出血征象，出现皮肤黏膜瘀斑及牙龈出血时提示有出血倾向，观察用药过程中病人肌力的改变，有无瘫痪加重，观察治疗期间是否出现寒战、高热、血管源性水肿，定期复查出凝血时间及血常规。护理常规：1. 24h禁食，24h内避免插鼻胃管。2.给药30min内避免插尿管，6h未解小便且膀胱肿胀可考虑安置尿管。3.短期内避免安置动脉内测压导管。4.用药后严格卧床休息24h，做好基础护理。5.24h后重复CT检查。7.溶栓治疗后24h一般不用抗凝，抗血小板药。 同学提问：为什么应用爱通力