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局部麻醉药脊髓神经系统毒性及其防治 辛宗艳(大兴安岭阿木尔林业局职工医院165000) 【中图分类号】R595.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 ( 2012 ) 24-0205-02 【关键词】局部麻醉药 脊髓神经系统毒性 防治 临床表现 局部麻醉药应用于椎管内或周围神经阻滞，由于其主要作用于神经纤维 或脊髓初级神经元，因此局部麻醉药神经毒性的表现主要以神经纤维或脊髓初级 神经元的损伤为主。Pleym等在观察21例蛛网膜下腔或硬膜外腔应用丁哌卡因 和利多卡因所致神经损伤的患者发现局部麻醉药的神经毒性表现主要为下肢疼 痛、感觉异常、背下部及T9水平以下疼痛、大小便失禁、勃起障碍、膀胱充盈 感觉丧失、股四头肌麻痹。这些患者可分为两组，一组为可逆性改变，症状可在 2周内消失，没有运动的缺损；另一组为不可逆的改变，即持续时间「个月?4 年，50%伴有运动缺损。 1993年，Schneider等报道了 4例病人在利多卡因硬脊膜麻醉恢复后出 现臀部及下肢的疼痛。至此，短暂性神经综合征(transient neurologic syndrome, TNS)被定义为无特殊情况发牛的硬脊膜麻醉完全恢复后出现的臀部及下肢的疼 痛和感觉异常。这种疼痛的症状一般发牛在硬脊膜麻醉作用完全消失后的早期, 也就是术后数小时至24小时之间，从臀部开始向两下肢放射，疼痛的强度在轻 度至重度不等(VAS 2?9.5),多在术后5天内自行消失。TNS多见于蛛网膜下腔麻 醉完全恢复后早期，其次为硬膜外腔阻滞麻醉。Freedman等发现病人的体位和 手术的种类对TNS的发牛率似有影响，截石体位、肥胖和门诊病人是增加TNS 发生率的明显因素。有报道TNS发牛率在截石体位为30%?36%,膝部关节镜 手术为18%?22%,而仰卧体位为4%?8%。 几乎所有的局部麻醉药在高浓度大剂量时都能引起神经毒性作用，而在 临床剂量浓度下也均有神经毒性的发牛的报道。大量的临床和动物实验显示，利 多卡因的相对神经毒性高于丁哌卡因、普鲁卡因、苯丙卡因、氯普鲁卡因、罗哌 卡因等其他临床常用的局部麻醉药。在蛛网膜下腔应用利多卡因而产生TNS的相 对危险性在4.35?7.16倍之间。甲哌卡因腰麻和硬膜外麻醉，TNS的发病率为 6.4%,有报道它与利多卡因有相似的TNS发生率。 相对于TNS,马尾综合征(cauda equina syndrome, CES)是局部麻醉药神 经毒性的一个严重的表现。它不仅表现为会阴区的麻木感和感觉减退，还有人小 便功能的失常，约50%的病人出现下肢运动功能的障碍。马尾综合征的持续时 间长，Rider等发现局部麻醉药引起的马尾综合征症状在术后数十个月都没有消 除。脊麻后马尾综合征的发生率很小，约0.02%?0.07%,且更多地是发生在蛛 网膜下腔置管的连续脊麻后。 脊髓神经毒性产生的相关因素 早期的研究就发现，局部麻醉药对脊髓神经系统的毒性随其剂量、浓度 和作用时间成正相关。 ?局部麻醉药的剂量 向羊或猴蛛网膜下腔单次注射不同剂量的2%利 多卡因、0?75%丁哌卡因或3%氯普鲁卡因,7天后犬剂量组有12只羊不能站立， 尸解显示12只羊中有5只出现注药部位脊髓软膜下巨噬细胞浸润和神经脱髓鞘, 另有2只单纯脱髓鞘改变；8只猴虽没有明显的神经功能缺陷，但有3只出现注 药部位软脊膜下巨噬细胞浸润和脱髓鞘。此研究认为浓度一定时，蛛网膜下腔注 入局部麻醉药所产生的毒性与局部麻醉药剂量有关。 ?麻醉药的浓度在大鼠蛛网膜下腔注入相同剂量不同浓度的利多卡 因，观察鼠尾的压痛甩尾反应，发现5%与2.5%的利多卡因所致神经毒性相似， 但均较1.25%的利多卡因严重。有人用蛙坐骨神经研究利多卡因所引起的不可逆 神经阻滞，结果显示随着利多卡因浓度的增加，不可逆神经阻滞的发生率增加。 有研究给犬蛛网膜下腔注射重比重不同浓度和剂量的丁哌卡因，结果证实随着丁 哌卡因浓度和剂量的增加，神经组织损害的发生率也随之增高。 麻醉药暴露于脊髓神经系统的吋间脊髓神经系统暴露于一定浓度 的局部麻醉药的吋间越久其毒性越强。以100micro;l / h的滴定速度滴入蛛网 膜下腔0.5%丁哌卡因、1.5%利多卡因、2%氯普鲁卡因，滴注时间分别为3、6、 24小吋，结果显示45只被观察的小鼠用药后7天，27只小鼠(60%)发生与用药 部位相对应区域的感觉麻痹。组织学检查发现此区域的神经元有明显空泡现象。 且暴靂于局部麻醉药的时间越长，其毒性的临床表现和组织学改变越明显。 4 ?局部麻醉药的比重蛛网膜下腔阻滞吋常用高浓度葡萄糖与局部麻 醉药配成不同比重的混合液，研究发现蛛网膜下腔应用重比重丁哌卡因时随浓度 和剂量增加神经组织损害发生率增加，而轻比重的丁哌卡因则不发生脊髓神经毒 性，因而认为毒性的发生与