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建筑施工项目安全生产标准化
自评表
项目名称:
项目地点:
自评单位: (盖公章)
提交日期:年月日
长沙县建设工程安全监督站
安全生产标准化自评表
工程名称
开工日期
竣工日期
施工许可证
号码
工程规模(㎡)
工程造价(万元)
结构类型
建设单位
施工单位
资质等级
安全生产许可证书号码
施工单位
法人代表
联系电话
项目负责人
资格证书
号码
联系电话
项目专职
安全员
岗位证书
号码
联系电话
监理单位
资质等级
总监理
工程师
资格证书
号码
联系电话
专业分包
单位
项目负责人
施工单位自评记录
序号
自评日期
形象进度
自评得分
备注
序号
自评日期
形象进度
自评得分
备注
1
7
2
8
3
9
4
10
5
6
11
6
12
项目
自评
结果
本项目主要依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)等进行自评,平均得分值( )分,评定等级为:。
年 月 日(公 章)
企业定期
监督检查
情况
企业公章:
年 月 日
施工期间因安全生产受到各级住房城乡建设主管部门惩戒情况
项目部章: 企业公章:
年 月 日 年 月 日
施工期间发生安全责任事故情况
企业公章:
年 月 日
监理
单位
意见
年 月 日(公 章)
建设
单位
意见
年 月 日(公 章)
注:1、本表一式两份:施工企业、项目考评机构各一份。2、惩戒情况:包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等。
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