守山医疗机关委托妊妇健康诊查实施要纲.DOCVIP

様式第１号 笠岡市妊婦一般健康診査費給付申請書 　　年　　月　　日 　笠　岡　市　長　　　様 　下記のとおり，妊婦一般健康診査費の給付を申請します。 申 請 者 氏名 　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 生年月日 　　　　年　　月　　日 住所 〒 笠岡市 電話番号 出産予定日又は出産日 予定?出産　　　　年　　月　　日 契約医療機関で受診 できなかった理由 里帰り出産予定のため?助産院で出産予定のため その他（具体的に） 健診を受けた医 療 機 関 住所 名称 健診日（妊娠週数） 平成　　年　　月　　日（　　　　第　　回（妊娠　　週）） 平成　　年　　月　　日（　　　　第　　回（妊娠　　週）） 平成　　年　　月　　日（　　　　第　　回（妊娠　　週）） 平成　　年　　月　　日（　　　　第　　回（妊娠　　週）） 平成　　年　　月　　日（　　　　第　　回（妊娠　　週）） 平成　　年　　月　　日（　　　　第　　回（妊娠　　週）） 平成　　年　　月　　日（　　　　第　　回（妊娠　　週）） 支　払　金　額 　　　　　　　　　　　円 申　請　金　額 　　　　　　　　　　　円 給付金振込先 金融機関名 銀行?金庫 農協?組合 店 出張所 口座番号 普通 ? 当座 フリガナ 口座名義人 添付書類???医療機関の発行する領収書 　　　 　　　　結果の記入された妊婦一般健康診査受診票 ※ 市記入欄 受付年月日 　　　　平成　　年　　月　　日　　 決定年月日 　　　　平成　　年　　月　　日　　 承認?不承認