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附表一
上海市药品经营企业GSP认证申报资料一览表
企业名称 经营方式 受理资料号
经营企业申报资料
（各交一份）
企业申报资料情况
（由申请人填写）
受理资料情况
（由受理人填写）
1．《药品经营质量管理规范认证申请书》（附表二）
2．《药品经营许可证》和
《营业执照》复印件
3．企业实施GSP情况的自查报告
4．企业负责人员和质量管理人员情况表（附表三）
5．企业药品验收、养护人员情况表（附表四）
6. 企业注册执业药师、从业药师、药师情况汇总表
（附表五）
7．企业经营设施、设备情况表
（附表六）
8．企业所属药品经营单位情况表（附表七）
9．企业药品经营质量管理文件系统目录
10．企业管理组织、机构设置与职能框图
11．企业经营场所和仓库的平面布局图
申请人（签名） 日期： 年 月 日
受理人（签名） 日期： 年 月 日
注：1、企业所属不具有法人资格的药品批发和零售单位（含连锁门店）要填报在资料8的《企业所属经营单位情况表》中，同时要提供所属经营单位的上述2、4、5、6、7、11资料。
2、药品零售连锁企业的药品如委托配送，要提供含有质量条款的委托协议书。
3、申报资料的1、4、5、6、7、8项可从网上下载表式。
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