上消化道出血治疗进展-王利明.ppt

上消化道出血的治疗 蚌埠市第一人民医院 王利明 上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding, UGIB ) 急性UGIB是消化科医师处理的最常见的急症 发病率： 50～150／10万人群（英国） 102人／10万人群（美国） 36～132 ／10万人群（中国） 发病年龄高峰：30～90岁 男性∶女性＝2∶1 死亡率： 出血入院的患者死亡率约6-11% 因为其它原因入院在住院期间出现出血的患者死亡率约33% 专科病房的出血死亡率较低 上消化道出血病因（ 80%的病人可找到出血的病因） 上消化道出血分类 按其病因可分为： 静脉曲张性上消化道出血（VGB） 非静脉曲张性上消化道出血（UGB） 二、出血严重程度的判断 病情严重程度分级 3．综合情况：年龄、体质、心肝肾有无疾病、癌肿 4．出血是否停止的判断 反复呕血，或黑便次数增多，伴有肠鸣音活跃 周围循环衰竭的表现经充分输血补液未见明显改善 血红蛋白浓度、红细胞计数与压积继续下降 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血 诊断步骤 出血部位 出血量 出血病因 出血是否停止 有无再出血的危险 有无手术指征 内镜检查 时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查 　　　　大出血者：紧急内镜检查 条件－血压和中心静脉压稳定 　　　　有条件可气管插管，以防误吸 目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 　　　　判断预后：评估出血、死亡的危险性， 　　　　　　　　　识别出血部位,施行治疗 内镜诊断 食管胃底静脉曲张 治 疗 首要的问题是纠正液体的丢失及恢复血压 护理、各种监测、建立静脉通道，输血输液 药物治疗 内镜治疗 选择性血管造影及栓塞治疗 手术治疗 病因治疗 药物治疗 正常的胃生理对上消化道止血是非常不利的 PPI治疗有很多报导，静脉用PPI可使胃内PH迅速提高至6.0以上，并持续维持较长时间 国外报道 PPI（奥美拉性）用量达到160mg/d或80mg静脉推注后再以8mg/h的滴速持续静脉滴注，可有效提高胃内PH至6.8以上并持续大于20小时，因而推荐剂量为160mg/d 国人只需要国外推荐剂量的一半，即80mg/d或以4mg/h滴速持续静脉滴注，即可达到胃内平均PH大于6.4，持续时间大于20小时 我们医院现在一般用奥美拉唑或潘托拉唑40mg/12h 药物治疗 理论基础 酸性环境下血凝块稳定性下降 血小板聚集最佳pH值＞6.0 pH＜6.0血凝块发生溶解 对制酸剂的要求 快速升高pH＞6.0，并能持续维持 抑酸药物应用 PPI，H2RA 胃内 pH 对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 pH与人胃蛋白酶活性 pH 1~ 4之间有两 个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓 pH 4时活性明显降低 pH 6以上时活性完全丧失 抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 H2RA（H2受体阻滞剂） 主要有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁 常规剂量的H2RA对溃疡出血患者的胃内PH仅能提高至4.0以上，超大剂量（西米替丁1600mg/d，法莫替丁80mg/d），可使胃内PH提高至4.0-6，但维持时间仅为2.6-14.3小时，这低于持续>20小时的止血要求，因此不作为首选 夜间酸突破 —新观点 指在PPI应用的情况下，夜间胃内PH小于4的时间超过1小时 主要原因 夜间患者无进食，无食物中和胃酸，胃酸相对较高 夜间质子泵处于更新状态，PPI仅对激活的质子泵有效，因此抑酸水平相对较弱 存在肝药酶CYP2C19基因多态性 夜间加用H2RA可明显减少夜间酸突破的发生率 新一代的PPI雷贝拉唑不经过肝药酶CYP2C19的代谢，埃索美拉唑是奥美拉唑的左旋异构体，更少由CYP2C19清除，因而抑酸效果更强，较少出现夜间酸突破的发生 生长抑素 生长抑素衍生物8肽（奥曲肽）和14肽（施他宁） 抑制胃肠分泌胃泌素和胃酸 收缩内脏血管，减少门脉主干血流量25%-35%，降低门脉压12.5%-16.7% 其他 维生素K、凝血酶、立止血、止血芳酸、云南白药、去甲肾上腺+冰盐水等，作为辅助治疗