恩施州交通建设市场信用评价信息系统.doc

PAGE PAGE 1 恩施州交通建设市场信用评价信息系统 信 用 登 记 申 请 表 企业名称 （盖章） 资质等级 工商注册地 申请日期 填报说明 一、本表由法定代表人或法定代表人授权代理人持申请企业介绍信递交。 二、申请企业下列人员须进行信用登记： 1、设计单位：项目负责人、技术负责人； 2、施工单位：项目负责人、技术负责人、检测工程师、专职安全员； 3、咨询单位：项目负责人、技术负责人； 4、监理单位：总监（总监代表）、安全、检测等专业监理工程师； 5、检测单位：项目负责人、技术负责人、检测工程师； 6、招标代理：项目负责人、技术负责人、招标师、造价师、桥梁工程师、隧道工程师。 三、递交本表时须提交下列原件供审核： 1、单位：单位营业执照、资质证书、安全生产许可证、基本帐户开户证明、近三年财务审计报告、近三年业绩证明； 2、人员：身份证、学历证、职称证、社保缴费证明（须加盖缴费证明专用章或加盖社保机构单位专用章）、与拟担任项目职务相匹配的其他执业资格证书（建造师证、监理工程师证、检测工程师证、招标师证、安全生产证书等）和业绩证明； 四、本表采用A4纸张装订成一册（证件、社保缴费证明、业绩证明等相关证明材料须装订彩色扫描件），同时提交电子文档。 五、审核通过的申请企业，五个工作日内完成登记。 目 录 一、申请书 二、授权委托书 三、申请单位基本情况表 四、申请单位组织机构框图 五、近三年财务状况表 六、近三年完成的交通建设项目情况表 七、近三年发生的诉讼及仲裁情况 八、拟信用登记人员汇总表 九、拟信用登记人员资历表 一、申请书 恩施州交通运输局： 我单位 （企业名称） 拟参与恩施州交通基础设施建设，按照《恩施州公路建设市场信用体系实施方案（试行）》相关要求，现提交恩施州交通建设市场信用评价信息系统信用登记申请资料（含相关附件证明材料）申请信用登记。我单位承诺所提交原件和扫描件合法有效，申请资料真实准确，拟信用登记人员均为我单位在职人员，如有不实，法律后果由我单位承担。 专此申请，请审查。 申请单位： （盖单位章） 法定代表人： （签字） 地 址： 网 址： 电 话： 传 真： 邮政编码： 年 月 日 二、授权委托书 本人 姓名） 系 （申请单位） 的法定代表人，现委托 （姓名） 为我单位代理人。代理人根据授权，以我单位名义办理恩施州交通建设市场信用登记手续和处理相关事宜，其法律后果由我单位承担。 委托期限： 。 代理人无转委托权。 申请单位： （盖单位章） 法定代表人： （签字） 身份证号码： 联系电话： 委托代理人： （签字） 身份证号码： 联系电话： 年 月 日 注：1、法定代表人和委托代理人必须在授权书上亲笔签名，不得使用印章、签名章或其他电子制版签名； 2、本委托书须附法定代表人和委托代理人身份证彩色扫描件。 三、申请单位基本情况表 单位名称 成立时间 注册地址 注册资金 资质等级 邮政编码 资质证书号 联系人 营业执照证号 联系电话 基本帐户开户银行 基本帐户账号 单位网址 电子邮件 法定代表人 姓名 技术职称 电话 技术负责人 姓名 技术职称 电话 安全负责人 姓名 技术职称 电话 员工总人数： 其中 项目经理人数 专职安全员人数 高级职称人员人数 中级职称人员人数 初级职称人员人数 技工人数 经营范围 资产构成情况及投资参股的关联企业情况 企业所在地交通行政主管部门（或企业主管部门）信用证明 （本栏由企业所在地交通行政主管部门或企业主管部门填写对本企业近三年的履约信用评价，并加盖评价单位公章） 备注 注：本表后应附企业法人营业执照副本（全本）、施工资质证书副本（全本）、安全生产许可证副本（全本）、基本帐户开户许可证彩色扫描件，所有彩色扫描件须加盖单位公章。 四、申请单位组织机构框图 以框图方式表示 说明 五、近三年财务状况表 项目或指标 单位 年 年 年 一、注册资金 万元 二、净资产 万元 三、总资产 万元 四、固定资产 万元 五、流动资产 万元 六、流动负债 万元 七、负债合计 万元 八