“胸痛三联征”的早期诊断与处理原则.ppt

“胸痛三联征”的早期诊断与处理原则 温岭市第一人民医院 林文辉 何为“胸痛”？ 胸痛：是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛的程度：与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。 何为“胸痛三联征”？ 胸痛 肺栓塞 急性心肌梗死 主动脉夹层 目录 01 病史 目录 01 病史 危险因素 临床表现 1.年龄 2.吸烟 3.遗传因素 4.与其他疾病相关 1.年龄 危险因素 肺栓塞 独立的危险因素，随着年龄增长，发病率逐渐增高。 主动脉夹层 60~70岁老年人发病率较高。 急性心肌梗死 多见于40岁以上的中、老年人。 2.吸烟 危险因素 肺栓塞 继发性危险因素之一。 主动脉夹层 无明显相关。 急性心肌梗死 可使本病发病率和病死率增高2-6倍。 3.遗传因素 危险因素 肺栓塞 由遗传变异引起，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。 主动脉夹层 伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病的人多发。 急性心肌梗死 有心梗家族史的人群发病率高。 4.与其他疾病相关 危险因素 肺栓塞 因骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等，易导致深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。 主动脉夹层 合并有梅毒、马凡氏综合征、高血压、动脉粥样硬化，有医源性损伤史等。 急性心肌梗死 血脂异常，特别是总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）明显增高的人群，合并有高血压、糖尿病的人群。 目录 01 病史 危险因素 临床表现 1.胸痛 2.气促 3.晕厥 4.休克 5.胃肠道症状 1.胸痛 临床表现 肺栓塞 一侧胸痛，胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。 主动脉夹层 约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的胸背部撕裂样疼痛，可向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢。 急性心肌梗死 ①诱因：多不明显，常发生于安静时。 ②部位：心前区及胸骨后或剑突下疼痛，且疼痛常放射之左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽、下颌部。 ③性质：疼痛常为压榨样或紧缩感、烧灼感，偶伴濒死的恐惧感，程度较重，逐渐加重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。 2.气促 临床表现 肺栓塞 不明原因的呼吸困难、气促，尤以活动后明显，该症状最多见。 主动脉夹层 少见。 急性心肌梗死 合并心功能不全时可见。 3.晕厥 临床表现 肺栓塞 可为唯一或首发症状，常见。 主动脉夹层 少见。 急性心肌梗死 心肌广泛坏死时可见。 4.休克 临床表现 肺栓塞 严重时可出现血压下降甚至休克。 主动脉夹层 约半数或1/3患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现。 急性心肌梗死 多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%患者，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。 5.胃肠道症状 临床表现 肺栓塞 少见。 主动脉夹层 少见。 急性心肌梗死 可有频繁的恶心、呕吐，上腹胀痛，重者可发生呃逆。 目录 01 病史 其他体征 生命体征 1.血压 2.脉搏 3.体温 4.呼吸 1.血压 生命体征 肺栓塞 严重时可出现血压下降甚至休克。 主动脉夹层 某些患者可因剧痛甚至血压升高，两侧肢体血压明显不对称，如双上肢血压差值超过30mmHg等，两侧脉搏明显不对称，常高度提示本病。 急性心肌梗死 除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。 2.脉搏 生命体征 肺栓塞 多增快。 主动脉夹层 脉速、脉弱或消失。 急性心肌梗死 多增快。 3.体温 生命体征 肺栓塞 多为低热。 主动脉夹层 多为正常。 急性心肌梗死 可升高，一般在38℃左右，持续约1周。 4.呼吸 生命体征 肺栓塞 呼吸急促，浅而快。 主动脉夹层 疼痛剧烈时可见呼吸急促。 急性心肌梗死 可见呼吸急促。 目录 01 病史 其他体征 生命体征 1.循环系统体征 2.呼吸系统体征 3.特殊体征 1.循环系统体征 其他体征 肺栓塞 颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。 主动脉夹层 主动脉瓣区舒张期杂音 急性心肌梗死 心尖区第一心音减弱，可闻及粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音；可出现第四心音奔马律；可有各种心律失常。 2.呼吸系统体征 其他体征 肺栓塞 发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和细湿罗音，或异常呼吸音下降，合并肺不张和胸腔积液时出现相应体征。 主动脉夹层 少见。 急性心肌梗死 并发心衰时可见发绀，肺部闻及干湿啰音。 3.特殊体征 其他体征 肺栓塞 下肢深静脉血栓形成：表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 主动脉夹层 无其他特殊体征。 急性心肌梗死 无其他特殊体征。 目录 01 病史 1.心电图 2.心梗指标 3.心超 4.CTA 5.D-二聚体 6.血气分