斑块破裂与抗血小板医学.ppt

急性冠脉综合征发生机制与抗血小板治疗 中国医学科学院 阜外心血管病医院  李 建 军 21世纪-血管研究新世纪 21世纪 - 血管时代-心血管病根源 动脉粥样硬化-最常见血管性疾病 冠心病-危害最大的血管性疾病 慢性病变- 冠脉固定狭窄 急性病变-斑块破裂与血栓形成  冠心病特殊疾病谱 不稳定心绞痛、急性心梗和猝死 机制 粥样斑块破裂（本身无临床表现） 血管痉挛与血小板粘附、聚集 继发性血栓形成导致冠脉阻塞 动脉粥样斑块破裂的危险因素 动脉粥样斑块破裂：血栓形成基质 斑块大小重要性 预测急性冠脉综合征发生的主要指 标是斑块的组成与特征 临床尸检，50-70 %的急性冠脉综合 征患者冠脉狭窄程度50% 循征医学，药物干预-急性冠脉综合 征死亡率?，未改善冠脉狭窄程度 动脉粥样硬化认识转变 心脏事件（急性冠脉综合征） 并非粥样斑块不断进展必然现象 主要原因：斑块破裂与血栓形成 斑块慢性进展与微血栓形成有关 斑块快速进展与血栓形成有关 急性冠脉综合征多处易损斑块 斑块破裂的后果 破裂范围大小不一，后果亦异 大斑块：破裂?血栓?冠脉闭塞 ?急性心梗或猝死 小斑块：破裂?小附壁血栓?不稳 定性心绞痛或非Q波心梗 斑块破裂的后果 血栓形成倾向 血栓形成倾向的三大要素： 局部血栓源性基质（组织因子） 局部血流紊乱（狭窄与切变力） 血液致栓成分异常（血小板） 斑块破裂的可能转归 抗血小板治疗及其进展 AHA/ACC ACS 指南回顾2002.3发表 ACS抗血栓治疗的建议（I类推荐） 应当迅速开始抗血小板治疗。尽快给予阿司匹林，并持续用药（证据水平：A） 对阿司匹林过敏或肠胃道疾患不能耐受阿司匹林的住院病人，应当使用氯吡格雷（证据水平：A） 对于早期非介入治疗的住院患者，应当在阿司匹林的基础上尽快加用氯吡格雷，至少一个月（证据水平：A），并持续9个月（证据水平：B） ACS抗血栓治疗的建议（I类推荐） 计划行PCI治疗，应给予氯吡格雷至少一个月（证据水平：A），并持续9个月（证据水平：B） 服用氯吡格雷者，若准备作CABG手术，在手术前尽可能停用氯吡格雷5天，最好7天（证据水平：B） 除使用阿司匹林和（或）氯吡格雷进行抗血小板治疗外，应同时使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝（证据水平：A） 准备行导管术和PCI者，除用阿司匹林和普通肝素外，应给予GP IIb/ IIIa受体拮抗剂；也可以在PCI之前用GP IIb/ IIIa受体拮抗剂（证据水平：A） ESC指南关键信息2002.12发表 积极和全面地纠正危险因素 氯吡格雷(波立维) : 75 mg/d，维持9至 12月，和阿司匹林 ≤ 75-100mg Beta阻断剂， ACEI 降脂药: HMG-CoA还原酶抑制剂 对氯吡格雷(波立维)作为对不稳定心绞痛/非ST段抬高心梗病人长期治疗的关键组成部分的认可 2002 ACC/AHA 和 ESC指南推荐使用 ACC/AHA指南 尽早在病人入院的时候使用氯吡格雷(波立维) ，持续至少1个月并直到9个月1 ESC 指南 推荐将氯吡格雷(波立维)用于急性和长期治疗至少9-12月2 氯吡格雷：ADP受体拮抗剂 波立维是一种有效的ADP受体拮抗剂，通过拮抗ADP受体抑制血小板积聚 波立维的适应证：有中风史、MI或周围动脉疾病的患者。是目前唯一被证明能够防止动脉粥样硬化血栓形成临床表现的药物(CAPRIE) 波立维比阿司匹林多预防26％的临床事件 波立维至少与阿司匹林一样安全 氯吡格雷的药效学(75mg) 参 数 起效时间 2小时 ADP诱导的血小板聚集的 40～60％ 最大抑制率 出血时间 基线1－2倍 恢复正常时间（作用结束） 7天 氯吡格雷的药物动力学 参 数 吸收 快速，不受食物和制酸剂影响 代谢 － 在肝脏中快速代谢 － 循环中的代谢产物包括碳酸衍生物 (SR26334－无活性)和活性代谢产物 (无法在循环中测及) 达到血浆峰浓度时间 1小时(SR26334) CAPRIE研究: Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events 波立维的临床益处 CAPRIE 研究的不良反应 Clopidogrel in Unstable Angina to Pre