门脉高压食管静脉曲张出血的治疗进展.pptVIP

一、门脉高压形成原理的简要复习： （一）门脉阻力增加（后向血流学说） （二）门脉血流量增加（前向血流学说） * * 门脉高压食管静脉曲张出血的治疗进展 肝脏再生结节压迫肝静脉小支 ↓ 门脉阻力和交感神经张力↑ （后向血流）60% ↓ 门脉高压 ↓ 门体分流 ↓ 有效肝血流量↓ ↓ 血管舒张物质含量增加 ↓ 内脏小动脉阻力降低 外周血管阻力降低 ↓ 内脏血流量增加 (前向血流)40% ↓ 静脉回流量增加 ↓ 心输出量增加 肝硬化门脉高压形成原理示意图 二、肝硬化门脉高压症治疗观念的转变： 1、内科治疗不但必要，而且可行。 2、早期、持续、联合治疗是当前大势所趋的方向。 三、EVB时内科疗法 （一）垂体后叶素（或血管加压素） 1、作用机制： （1）收缩肝A：使肝A血流量↓→门脉压↓ （2）直接收缩内脏血管床小A和毛细血管前括的肌：内脏循环血量↓→门脉血流量↓ （3）明显减低食管曲张静脉和胃左静脉的血流灌注：降低曲张静脉壁的压力和张力，减少曲张静脉破裂出血的危险。 2、临床应用：一般主张先用50%G·S20μ+垂体10μ，静脉缓推（10分钟以上），然后再以0.2~0.4μ/分持续静滴24h，如无再出血则剂量减半维持12h，止血率在50~75%之间。 近年也有人主张直接用小剂量（0.1μ/分）持续静滴24~48h，副作用减少，止血效果亦较好。 还有人倡用垂体20μ+N.S40μ，腹腔注入，q-12h。 3、副作用：对胃肠、肝、心脏、血压均有不良影响。 4、联用血管扩张剂：不但可对抗垂体的副作用，还可增加降门脉压力作用。常联用： 硝酸甘油0.6mg，1次/30分，连用6h； 硝酸甘油5~10ug/分，持续静滴（15~20滴/分）； 酚妥拉明0.1~0.2mg/分，持续静滴。 表1 血管加压素（VP）和安慰剂（C）的随机试验比较 研究论文 出血例数VP/C 研究方法 治疗方式 出血控制率% 死亡率% VP C VP C VP C Merigan 1962 29/24 盲性 0.4μ/分，iv G.S iv 55 0※ 93 80 Conn 1975 17/16 非盲 0.4μ/分，iv 一般止血药 71 25※ 49 48 Mallory 1980 18/20 非盲 0.2-0.4μ/分，iv 一般止血药 44 15※ 56 55 Soderlund 1990 31/29 盲性 0.2-0.4μ/分，iv 安慰剂 90 16※※ 16 45※ 同VP比较，*P＜0.05，** P＜0.01，Scan JG 1992, Soderlund. 表2 血管加压素（VP）和VP+硝酸甘油（VP+Ng）的比较 同单用VP比较，*P＜0.05，** P＜0.01 ? 研究 论文 出血例数 研究 方法 治疗方法 止血率% 死亡率% 副反应% VP VP+Ng VP VP+Ng VP VP+Ng VP VP+Ng Tsai 1986 19/20 非盲 0.6μ/分,iv Vp+Ng0.6mg,舌下1次/30分 21 45※ 58 55 58 16※※ Gimson 1989 34/38 非盲 0.4μ/分,iv Vp+Ng5ug/分,iv 44 68※ 38 28 51 13※※ Bosch 1995 35/30 盲性 0.4μ/分,iv Vp+Ng10ug/分 ,iv 51 78※ 26 23 49 8※※ （二）生长抑素类：善得定（Qctreotide）、施他林（Stilamin）、生长抑素（Somatostatin） 1、选择性收缩内脏血管。 2、抑制胰高糖素的释放。 3、副作用少，对EVB疗效显著。 表3 奥曲肽和施他林对门脉血流动力学改变（X±S） 注：内径为mm，血流速为cm/s，血流量为ml/min；与用药前比较，△P＜0.05，* P＜0.01（中华消化杂志，1997，中山医大任明） ? 门脉主干（PV） 脾静脉（SV） 肠系膜上静脉（SMV） 内径 血流速 血流量 内径 血流速 血流量 内径 血流速 血流量 用药前 14.9±1.5 23.2±1.8 2590.1±785.4 10.9±1.9 24.1±9.8 1408.6±563.3 11.6±1.1 17.7±6.5 1157.4±468.5 奥曲肽 12.5±2.1△ 17.1±1.6