东莞工伤保险职工装配或维修康复器具申请表-广东工伤康复医院.docVIP

东莞市工伤职工康复器具装配（维修）审批表 工伤康复流水号： 申 请 人 申请人与伤者关系 申请事项 □安装 □维修 □更换 申请时间 申请康复器具的 型号 是否首次更换或维修 □ 是 □ 否 上一次（□维修/ □更换）时间 申请装配、维修或更换的康复器具机构 □广东省假肢厂 □德林义肢东莞分公司 □广州市重康义肢矫形康复中心 □虎门工伤康复中心 □桥头工伤康复中心 □省工伤康复中心 工伤职工资料 所属镇街 工伤业务流水号 姓名 性别 年龄 参保情况 □是 ∕□ 否 身份证号 联系电话 用人单位 单位联系电话 受伤时间 伤害部位 现居住地 邮政编码 定点医疗机构、协议康复机构或协议安装机构意见 （盖章） 年 月 日 社保经办机构意见 （盖章） 年 月 日 劳动能力鉴定委员会意见 （盖章） 年 月 日 填表说明 1、此表为需要安装或维修康复器具的工伤职工专用，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人一栏可以是用人单位、工伤职工本人或亲属，并签名或盖章确认。 3、申请装配、维修或更换的康复器具机构一栏在“□”内打“√”勾选协议康复器具机构。 4、上一次（维修∕更换）时间一栏栏首先在 “□”内打“√”勾选事项，并在空格上填时间。申请安装的不用填写，第一次维修或更换康复器具，请填写上“首次维修或首次更换”字样。 5、在医疗期间，工伤职工需要装配康复器具的，由定点医疗机构或协议康复机构在“定点医疗机构或协议康复机构意见”一栏填写相关内容；医疗终结后，经劳动能力鉴定委员会确认为有装配康复器具需求的，此栏可不填。