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麻醉记录单书写质量评分标准( 100 分)
扣分
项目 书写要求 缺陷内容 扣分 存在的问题
标准
1、患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。 姓名不一致 1
2、性别应与病历首页内容中的性别一致。
性别不一致 1
3、年龄:新生儿应精确到天;婴儿应精确到月;幼儿及学龄前儿童应精确到月,应以岁、
一般信息
月表示;此后均精确到周岁 (满 )。 年龄填写不规范 1
(应 包 括 姓
4、身高:患者术前访视前最近一次测量的身高,单位应采用厘米表示。无法测量身高者,
名、性别、年 身高未填写或填写不规范 1
宜用身长代替,单位应采用厘米表示。单位符号为 cm。
龄、身高、体
5、体重:患者术前访视前最近一次测量的体重,单位应采用国际单位制质量单位千克表 体重未填写或填写不规范 1
重、科别、病
示,单位符号 kg。无法测量体重者,应注明原因,例如 :卧床等。
房、病历号、 未填写或未按规定填写 1
6、患者术前所在科室、病房、床位号。
日期、页码)
7、病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。 病历号不一致 1
9 分
8、日期和时间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24h 制记录。 日期或时间填写错误 1
9、页码“第 页”标记的是本页记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。 “共 页”标记的
是该患者本次麻醉记录页码的总数。 (多次麻醉的患者,每次麻醉均独立记录页码数。 ) 页码标记错误 1
1、记录中患者一般情况应包括 ASA 分级(美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级) ;
未填写或与术前评估不符 1
2、手术类型:麻醉记录中应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术(如果为急诊手术 ,
应勾选急诊手术选项,非急诊手术,应一律勾选择期手术选项) 。
未填写,或未按规定勾选 1
3、术前禁食,麻醉记录中应填写术前禁食情况。新生儿、婴、幼儿及学龄前儿童 ,术前满
足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术
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