社区老年人跌倒情况调查表.docVIP

附录一 社区老年人跌倒情况调查表 第一部分：基本信息 1.1您的性别： 1.男 2.女 1.2您的民族： 1.汉族 2.其他（请说明）：____ 1.3您的出生年月（阳历）：___年 ___月 1.4您的出生地点： 1.现居住地 2.其他：_省（自治区、直辖市）_市_区（县） 1.5您的户籍所在地： 1.现居住地 2.其他：_省（自治区、直辖市）_市_区（县） 1.6您的文化程度： 1.不识字或识字很少 2.小学 3.初中 4.高中/技校/中职 5.大学专科 6.大学本科及以上 1.7您目前的婚姻状况： 1.未婚 2.已婚 3.离婚 4.丧偶 5.分居 1.8您现在有多少个子女？（指健在的，包括领养等法律意义上的子女） 1.儿子___人 2.女儿___人 3.无子女 1.9您主要的经济来源： 1.自己或配偶的退休金 2.子女补助 3.孙子女补助 4.社会补助 5.亲戚/朋友资助 9.其他（请说明）_______ 1.9你平均每月经济收入： 1.＜500 2.500～999 3.1000～1499 4.1500～1999 5.≥2000 1.10您参加社会医疗保险的情况： 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.公费医疗 5.商业医疗保险 6.未参加 9.其它(请说明)____ 1.11您过去一年的主要居住方式： 1.独居 2.仅与老伴同住 3.与子女同住 4.与老伴及子女同住 9.其它(请说明)____ 第二部分：健康状况 一、自述身体健康状况 2.1您的听力怎么样？听声音听得清楚吗？ 1.好，听得清楚(跳至 B2) 2.一般，听不太清楚 3.不好，一点也听不清楚 2.1.1 您有没有使用助听器或其他提高听力的辅助工具？ 1有 2没有 2.2.您的视力怎么样？ 1.好 2.一般 3.不好 2.3.您是否有眼睛方面的疾病？ 1.是 2.否（跳至2.4） 2.3.1您有下列哪种眼睛方面的疾病？ 老花眼 2.白内障 3.青光眼 4.失明 5.视网膜病变 6.近视 7.斜视 8.弱视 9.散光 10.其它(请说明) ___ 2.4.目前您有没有戴眼镜（包括阅读用眼镜或各种可帮助视力的都算）？ 1.没有（回答 2.4.1） 2.有（回答 2.4.2） 2.4.1 看东西是否清楚？ 1.很清楚 2.清楚 3.普通 4.不太清楚 5.一点也不清楚 2.4.2 戴了眼镜以后，看东西是否清楚？ 1.很清楚 2.清楚 3.普通 4.不太清楚 5.一点也不清楚 2.5.您是否有经医生诊断的慢性疾病？ 1.是 2.否（跳至 2.6） 2.5.1 您患有哪些慢性疾病？ （可多选） 高血压 心血管病 糖尿病 脑血管病 慢性支气管炎 哮喘 胃溃疡/胃炎 椎间盘突出 关节炎 静脉曲张或其它血管疾病 低血压 痔疮 前列腺肥大 贫血 白内障 帕金森氏病 风湿病 其它(请说明)____ 2.6.您是否长期用药？ 1.是 2.否（跳至2.7） 2.6.1 药物名称 高血压药 心脏病药 脑血管病药 治疗糖尿病的药 抗焦虑药 安眠镇静剂 抗关节药 止痛药 治疗骨质增生药 降血脂药 抗抑郁药 其它(请说明) ____ 2.7.目前您走路时使用拐杖或助行器吗？ 1.使用 2.不使用（跳至 2.9） 2.8.您使用哪种类型的拐杖或助行器？ 腋拐 肘拐 单足手杖 多足手杖 固定型助行器 两轮助行器 四轮助行器 其它(请说明) _____ 2.8.1 您使用拐杖或助行器走路是否平稳？ 很平稳 平稳 不太平稳 一点也不平稳 2.9.日常活动情况： 1 自己完全可以做 2 有些困难 3 需要帮助 4 自己完全不能做 打电话 1 2 3 4 购物 1 2 3 4 吃饭 1 2 3 4 做饭菜 1 2 3 4 行走 1 2 3 4 做家务 1 2 3 4 洗澡 1 2 3 4 洗衣服 1 2 3 4 上厕所 1 2 3 4 使用交通工具 1 2 3 4 穿衣 1 2 3 4 服药 1 2 3 4 梳头、刷牙等 1 2 3 4 处理自己钱财