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2010年病历书写基本规范解读
 医疗事业处 ■ 第⼀条病历是指医务⼈员在医疗活动过程中 形成的⽂字、符号、图表、影像、切⽚等资 料的总和，包括⻔(急)诊病历和住院病历。 ■ 第⼆条病历书写是指医务⼈员通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活 动获得有关资料，并进⾏归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的⾏为。 新版《病历书写基本规范》内容 ■ 共五章三⼗⼋条： ■ 第⼀章基本要求（⼗条） ■ 第⼆章 门(急)诊病历书写内容及要求（五 条） ■ 第三章住院病历书写内容及要求（⼗五条） ■ 第四章打印病历内容及要求（三条） ■ 第五章其他 （五条） 2010年新增 ■ 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范。 ■ 第四条 病历书写应当使⽤蓝⿊墨⽔、碳素 墨⽔，需复写的病历资料可以使⽤蓝或⿊⾊ 油⽔的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合 病历保存的要求。 对⽐差异 ■ 2002 ■ 2010 ■ 第五条 病历书写应当使 ■ 第五条  病历书写应当 ⽤中⽂和医学术语，通 使⽤中⽂。通⽤的外⽂ ⽤的外⽂缩写和⽆正式 缩写和⽆正式中⽂译名 中⽂译名的症状、体征、 的症状、体征、疾病名 疾病名称等可以使⽤外 称等可以使⽤外⽂。
 ⽂。 
 注：中医术语的使⽤依照有关标准、规范执⾏（国中医药发【2002】36号） 对⽐差异 ■ 2002 ■ 2010 ■ 第六条  病历书写应当 ■ 第六条 病历书写应规 ⽂字⼯整，字迹清晰， 范使⽤医学术语，⽂字 表述准确，语句通顺， ⼯整，字迹清晰，表述 标点正确。 准确，语句通顺，标点 正确。 2010新增 ■ 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当 ⽤双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间，修改⼈签名。不得采⽤刮、 粘、涂等⽅法掩盖或去除原来的字迹。 对⽐差异 ■ 2002 ■ 2010 ■ 第⼋条  上级医务有审 ■ 第七条：上级医务⼈员 核修改下级医务⼈员书 有审查修改下级医务⼈ 写的病历的责任。修改 员书写的病历的责任。 时，应当注明修改⽇期， 修改⼈员签名，并保持 原记录清楚、可辨。
 
 对⽐差异 ■ 2002 ■ 2010 ■ 第七条 实习医务⼈ ■ 第⼋条 实习医务⼈ 员、试⽤期医务⼈员书 员、试⽤期医务⼈员书 写的病历，应当经过在 写的病历，应当经过本 本医疗机构合法执业的 医疗机构注册的医务⼈ 医务⼈员审阅、修改并 员审阅、修改并签名。 签名。
 2010新增 ■ 第九条　病历书写⼀律使⽤阿拉伯数字书 写⽇期和时间，采⽤24⼩时制记 录。